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上消化道恶性肿瘤

第一节食管癌

一、概述

食管为连接咽与胃的肌性通道,自环状软骨至责门部平均长25cm。食管有3个自然狭窄:环状软骨后,主动脉弓处,进横膈处。食管分四段,颈段为食管入口至胸骨柄上缘水平,上胸段为胸骨柄上缘至气管分叉水平,中下胸段为气管分叉至责门处,将其以中间为界分为中胸段和下胸段。食管癌是常见的恶性肿瘤之一。致病因素可能为吸烟、酒精、硝酸盐和亚硝酸、腌制食物和过热食物及水果和蔬菜摄入缺乏。食管癌发现时大部分已属晩期,疗效很差,手术或放疗的5年生存率约10%左右。上1/3段肿瘤的预后比下1/3段好。65岁以上、体能状态不佳并且体重减轻非常明显者,预后较差。

二、诊断要点

(一)临床表现

食管癌的症状常于诊断前3~4个月出现,早期症状轻微,诊断困难。中晩期患者有进行性吞咽困难、呃逆、胸骨后不适或疼痛、体重减轻等。不同部位的肿瘤,其症状也有相应的特点:食管上1/3段癌,常以梗阻和支气管一肺重复感染为特征;食管中1/3段癌,远离食管入口,症状出现较晩且不典型,易被忽视;食管下1/3段癌,在出现吞咽困难之前,常有消化不良和上腹部不适或轻度疼痛。除上述表现外食管癌还常有一些不典型的表现,如咳嗽、呼吸障碍、単纯消化不良、声音嘶哑、低热及首发远处转移症状等。

早期食管癌通常无明显体征,随病情的发展晩期可出现消瘦、恶病质、锁骨上淋巴结肿大,如病变累及喉返神经,则可有声嘶、声带麻痹,如有肝脏转移可引起腹水。

(二)辅助检查

1.胸片可了解有无肺部转移和评估病人肺的状况。

2.食管钡餐造影可了解病变部位及长度、肿瘤的放射学类型,评估肿瘤的可切除性。但在判断肿瘤的大小、浸润程度上仍有一定的局限性,建议结合食管CT或MRI检査。

3.CT及MRI检査可了解肿瘤的大小、肿瘤与食管管腔的关系、肿瘤的外侵程度、纵隔淋巴结转移情况、膈下淋巴结转移情况等。

4.食管镜检査可直接观察肿瘤的部位、大小和形态,同时行病理检査。

5.细胞学涂片诊断食管脱落细胞学检査方法简便、经济,阳性检出率高。

6.最后确诊需细胞学和(或)组织学病理诊断。

三、病理和临床分期

(一)早期食管癌的大体病理类型

包括隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型,中晩期食管癌的病理类型有髓质型、章伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

(二)食管癌的组织学类型

鳞癌,腺癌(包括腺鳞癌),粘液表皮样癌,腺样囊性癌,未分化癌及癌肉瘤。

(三)TNM临床分期

采用UICC1992年第四版分期。

四、治疗方案及原则

目前食管癌仍是难治之症,,一旦确诊应尽早治疗。

1·以手术、放疗、化疗为主的综合治疗是食管癌的主要治疗方法,根治性手段为手术和放疗。

2.术前放疗可以提高手术切除率,降低T分期,降低淋巴结转移率。

3·术后有肿瘤残存的病例、术后病理诊断有食管外侵犯或有淋巴结转移的病例,应行术后放疗。

4,颈段和上胸段食管癌对放射治疗敏感,可首选根治性放疗或手术加放疗的综合治疗。

5.术前化、放疗综合治疗化疗和放疗综合治疗是目前临床研究的趋势。

五、放射治疗

(一)未手术食管癌的单纯放疗

1.适应证

(1)根治性放疗的适应证:一般情况中等以上;食管狭窄不显著,能进半流质饮食;病变长度短于8cm;无锁骨上淋巴结转移,无声带麻痹,无远处转移;无穿孔前X射线征象;无显著胸背痛。

(2)姑息性放疗的适应证:用于病情较晩、不适合手术及根治性放疗的病人。其目的是减轻痛苦、延长寿命、提高生活质量。应注意的是,有些经姑息性放疗后症状明显改書者,可及时改为根治性放疗。

2.禁忌证根治性放疗的禁忌证:恶病质,食管穿孔未处理者,食管镜证实已侵犯气管欲穿孔者,狭窄型或明显狭窄,有远处转移,严重胸背痛或伴有发热、心率快和白细胞高等。

3.放疗前准备医生应核实诊断,最好有病理和细胞学诊断,对病人进行常规检查,明确疾病分期;做食管定位CT和食管造影,了解肿瘤的大小、侵犯范围,明确治疗性质;与患者及家属交代病情、放疗经过、放疗过程中的反应和处理方法,以取得很好的合作;改善患者的一般状况,积极治疗各种合并症。

4.外照射

(1)模拟机定位法:传统的照射方法一般根据食管钡餐造影片确定病变长度,在模拟机下吞钡定位,照射野边缘超过肿瘤上、下边缘3~4cm,照射野的宽度根据CT所示肿瘤的横向侵犯范围外放1~2cm。采用多野照射技术(颈段食管癌采用两前斜野等中心照射,中下段食管癌采用前正中加2个背斜野、前后野加前斜或后斜野等中心照射),放疗至36~40Gy时钡餐透视下缩小照射范围,同时避开脊髓,使脊髓受量不超过耐受量。通常采用4~8MVX射线照射,1.8~2Gy/次,每周5次,总剂量6