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赔偿证明模板

编号：__________

兹证明下述赔偿事宜已达成一致并履行完毕，相关权利义务关系终止，具体情况如下：

一、赔偿方与受偿方基本信息

赔偿方（甲方）：

名称/姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

地址/住址：________________________

联系方式：________________________

受偿方（乙方）：

名称/姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

地址/住址：________________________

联系方式：________________________

二、赔偿事由

因________________________（如：甲方[具体行为/事件]导致乙方[人身损害/财产损失/其他损害]，具体情况说明：________________________），经双方协商一致，达成赔偿协议。

（若有相关依据，可注明：相关依据为________________________，如：《XX合同》第X条、XX事故认定书、XX鉴定报告等）

三、赔偿金额及支付方式

赔偿项目及金额：

1.__________________：人民币______元（大写：________________________）

2.__________________：人民币______元（大写：________________________）

3.其他：__________________

合计赔偿金额：人民币______元（大写：________________________）

支付方式：□现金支付□银行转账（开户行：________________________；账号：________________________）□其他：________________________

支付时间：______年____月____日前已全额支付完毕，乙方已确认收到上述全部赔偿款项。

四、双方权利义务终止声明

1.乙方确认收到全部赔偿款项后，就本次赔偿事由所产生的各项权利义务已全部终结，乙方不得再就本次事由向甲方及其他相关方主张任何形式的权利（包括但不限于再行索赔、诉讼、仲裁等）。

2.甲方已全面履行赔偿义务，就本次事由不再承担任何其他赔偿责任。

3.本证明系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

五、其他事项

1.本证明一式____份，甲方执____份，乙方执____份，______（如：相关部门留存）____份，具有同等法律效力。

2.本证明自双方签字盖章之日起生效。

（以下无正文）

六、签字盖章栏

赔偿方（甲方）签字/盖章：________________________

日期：______年____月____日

受偿方（乙方）签字/盖章：________________________

日期：______年____月____日

见证人（如有）签字/盖章：________________________

日期：______年____月____日

使用说明：1.本模板中“________________________”处需根据实际情况填写具体信息；2.选择项请删除未适用的内容；3.涉及大额赔偿或复杂事由，建议咨询专业法律人士后使用；4.签字盖章部分需手写签字或加盖有效印章，确保法律效力。