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2025年医院保健科工作总结暨下一步工作计划

2025年，医院保健科在医院党委的统筹领导下，紧密围绕“全周期健康管理”核心目标，以“强基础、补短板、创特色”为工作主线，深度融合医疗、预防、康复服务，全面推进慢性病管理、老年健康服务、妇女儿童保健等重点任务，在服务模式创新、服务效能提升、学科能力建设等方面取得阶段性突破。全年累计服务门诊及社区健康管理对象12.3万人次，较2024年增长18%；重点人群健康档案规范率达98.6%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至89.2%、85.7%；老年综合评估覆盖率从62%提升至81%，孕产妇系统管理率保持99.5%以上，各项核心指标均超额完成年度目标。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出部署。

一、2025年核心工作成效与经验总结

（一）聚焦重点人群，构建全周期健康管理体系

1.慢性病管理提质增效。以“精准干预、动态跟踪”为导向，建立“专科-全科-社区”三级联动管理模式。联合心内科、内分泌科等临床科室制定《常见慢性病分层管理指南（2025版）》，将高血压、糖尿病患者按风险等级分为红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三类，匹配差异化干预方案：红标患者由专科医师主导，每月至少1次面对面随访；黄标患者由全科医师联合健康管理师，通过智能随访系统每周动态监测；绿标患者纳入社区健康小屋，由家庭医生团队进行季度健康教育。全年管理高血压患者5200例、糖尿病患者3800例，其中红标患者血压/血糖控制达标率较上年提升12个百分点，因急性并发症住院率下降15%。创新引入“AI+人工”双审核机制，对随访数据进行实时校验，错误率从3.2%降至0.8%，数据质量显著提升。

2.老年健康服务体系化推进。针对区域老龄化率已达23.7%的实际需求，重点打造“预防-评估-干预-照护”全链条老年健康服务。一是深化老年综合评估（CGA）应用，联合神经内科、营养科、康复科等组建多学科团队，为65岁以上门诊及住院老人提供涵盖躯体功能、认知状态、营养状况等12项指标的综合评估，全年完成评估4800人次，精准识别出失能高风险人群320例，提前介入康复训练与家庭照护指导，失能发生率较上年降低7%。二是试点“医养结合延伸服务”，与辖区5家养老机构签订合作协议，派驻保健科医师每周固定坐诊，建立“机构-医院”双向转诊绿色通道，全年开展联合查房120次，处理急危重症转诊28例，养老机构内老人平均住院间隔延长2.3个月。三是开展“银龄健康课堂”公益项目，针对老年人高发的跌倒、认知障碍等问题，联合护理部开发标准化课程，通过社区、养老机构、线上平台多渠道授课，覆盖1.2万人次，老年人健康知识知晓率从68%提升至82%。

3.妇女儿童保健精准覆盖。以“孕产期安全”和“儿童早期发展”为双核心，强化重点环节管理。孕产期保健方面，优化“高危孕产妇五色管理”流程，将风险评估关口前移至孕前3个月，联合产科、遗传科建立“风险预警-多学科会诊-全程跟踪”机制，全年管理高危孕产妇452例，无1例严重并发症发生；开展“孕期营养与心理”专项干预，通过个性化膳食指导、正念减压训练，妊娠糖尿病发生率从12%降至9.5%，产后抑郁筛查阳性率下降10%。儿童保健方面，重点推进0-3岁儿童早期发展服务，联合儿科、康复科制定《儿童神经心理发育评估标准（2025版）》，将评估频次从每年2次增加至4次，全年筛查出发育迟缓儿童127例，干预有效率达89%；针对托育机构卫生保健薄弱问题，对辖区32家托育机构开展“一对一”指导，规范晨午检、膳食管理等制度，儿童常见病发病率下降18%。

（二）强化能力建设，夯实服务支撑基础

1.学科与人才双轮驱动。以创建“省级老年保健特色专科”为目标，推动亚专科细化发展，设立老年综合评估、慢性病管理、妇女保健、儿童早期发展4个亚专业组，明确各亚组研究方向与考核指标。全年选派5名骨干赴北京、上海知名医院进修学习，引进1名老年医学博士充实团队；组织内部学术沙龙12次、病例讨论24次，发表核心期刊论文6篇，参与省级科研课题2项（“社区老年人失能预警模型构建”“儿童早期发展干预效果评价”）。建立“导师制”人才培养机制，由高年资医师带教年轻骨干，通过“跟诊-独立管案-主持评估”阶梯式培养，3名青年医师已能独立完成老年综合评估及高危孕产妇管理。

2.信息化赋能服务升级。依托医院“智慧医疗”平台，开发保健科专用管理系统，实现健康档案、随访记录、评估结果的全流程数字化。系统内置“风险预警模块”，可自动抓取血压、血糖、认知评分等关键指标，对异常值实时推送提醒，全年触发预警4200次，干预时效性提升70%。与区域卫生信息平台对接，实现与社区卫生服务中心、养老机构的健康数据互通，医生可在线调阅患者在社区的体检、用药记录