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腹部切口护理个案

一、个案基本情况

患者信息：患者女性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

手术情况：入院后完善相关检查，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。腹部切口为4个穿刺孔，分别位于脐部（10mm）、剑突下（5mm）、右锁骨中线肋缘下（5mm）及右腋前线肋缘下（5mm），切口均采用可吸收线皮内缝合。

二、护理评估

（一）术前评估

身体状况：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，肝功能指标正常。

心理状况：患者对手术存在一定的焦虑，担心手术效果及术后恢复。

切口相关评估：皮肤完整，无破损、感染及瘢痕增生史。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

切口情况：

外观：切口敷料干燥，无渗血、渗液。脐部切口略红肿，其余切口无明显红肿。

疼痛：患者主诉切口疼痛，NRS评分4分（中度疼痛）。

愈合情况：术后第1天，切口无裂开，无皮下血肿及积液。

引流情况：术中放置腹腔引流管1根，引流出少量淡红色血性液体，约30ml。

实验室检查：术后第1天复查白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后切口护理及康复相关知识。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者的疼痛程度，并记录。

药物镇痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时给予阿片类药物（如吗啡）肌肉注射。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻切口张力。

为患者提供安静、舒适的环境，减少外界刺激。

采用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，缓解患者的疼痛。

（二）感染预防护理

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格遵守无菌操作原则，更换敷料时戴无菌手套，使用无菌器械。

观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生。

体温监测：每4小时测量1次体温，如体温超过38.5℃，及时采取降温措施，并通知医生。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强机体抵抗力，促进切口愈合。

（三）知识宣教

术后切口护理知识：

告知患者切口愈合的过程及时间，一般腹腔镜手术切口愈合时间为7-10天。

指导患者保持切口清洁干燥，避免沾水，术后1周内不要洗澡，可采用擦浴的方式清洁身体。

告知患者切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况时，应及时就医。

康复指导：

指导患者术后早期活动，如床上翻身、四肢活动等，以促进胃肠蠕动，预防肺部感染及深静脉血栓形成。

告知患者术后饮食的注意事项，如避免进食辛辣、刺激性食物，逐渐过渡到正常饮食。

指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，以减轻切口疼痛，预防肺部感染。

（四）心理护理

沟通交流：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持。

信息支持：向患者及家属详细介绍手术的过程、效果及术后恢复情况，让患者了解自己的病情，增强信心。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，以缓解焦虑情绪。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后第2天，患者的NRS评分降至2分（轻度疼痛）；术后第3天，患者的疼痛基本缓解，NRS评分0分。

（二）感染预防效果

术后患者的体温一直维持在正常范围内，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口无红肿、发热等感染迹象。术后第3天复查白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例70%，均在正常范围内。

（三）知识掌握情况

通过护理人员的宣教，患者及家属能够正确掌握术后切口护理及康复相关知识，如保持切口清洁干燥、正确的饮食方法、早期活动的重要性等。

（四）心理状态改善情况

患者的焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗及护理，对术后恢复充满信心。

六、出院指导

切口护理：

出院后继续保持切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠切口。

术后7-10天可拆除切口缝线（如为不可吸收线），拆除缝线后2-3天内不要沾水。

如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时就医。

饮食指导：

出院后逐渐过渡到正常饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等。

多进食高蛋白、高热量、高维生