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2025年医疗行业整治自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委员会等九部门《关于开展2025年医疗领域腐败问题集中整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，本院严格对照《2025年医疗行业重点整治任务清单》，围绕“规范医疗行为、严守廉洁底线、维护患者权益”核心目标，组建专项工作组，通过“全面自查+重点抽查+数据核验”方式，对2023年1月至2025年6月期间的医疗服务、药品耗材管理、医保基金使用、行风建设等全流程开展系统性排查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）机制保障。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、药学部、医保办、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设医疗行为规范组、药械管理组、医保基金组、行风监督组4个专项工作组，明确“周调度、月通报、季总结”工作机制，制定《自查任务分解表》，细化12类47项具体排查指标，同步开通内部举报邮箱、设立院长接待日，确保自查无死角、无盲区。

（二）技术支撑。依托医院信息系统（HIS）、合理用药监测系统（PASS）、医保智能审核平台（DIP），提取门诊/住院人次、次均费用、药占比、检查检验阳性率、高值耗材使用量等32类核心数据，建立“异常数据-科室核查-现场验证”三级分析模型。共筛选出120条预警数据（其中门诊次均费用增幅超10%的科室5个、住院患者检查检验项目数超均值20%的病例38例、单月高值耗材使用量环比增长35%的品类2个），作为重点核查对象。

（三）全员参与。组织全院2300余名职工签订《廉洁从业承诺书》，开展“以案促改”专题培训6场（覆盖医师、护士、药师、行政后勤等全岗位），结合近年来医疗领域典型案例（如某三甲医院医生收受器械商回扣案、某社区卫生服务中心虚开检查单套取医保基金案），重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，强化红线意识。

二、重点领域排查情况

（一）医疗服务行为规范

1.诊疗合理性核查。抽取2023年1月至2025年6月出院病历2000份（覆盖内科、外科、妇产科等15个科室），重点检查诊断与治疗措施匹配性、检查检验项目必要性。发现问题：①呼吸内科2024年3月12份住院病历中，6例慢性阻塞性肺疾病患者重复开具肺功能检查（间隔＜72小时且无病情变化）；②骨科2025年1-4月18例腰椎间盘突出症患者，在已明确诊断的情况下，仍开具腰椎CT+MRI两项检查（阳性率仅61%，低于科室平均78%）；③儿科2023年11月门诊处方中，5例上呼吸道感染患儿超疗程使用抗生素（平均疗程8天，超出指南推荐5天上限）。

2.手术管理规范性检查。调取2023年以来手术记录3500份，核查手术分级、术前评估、术中变更等环节。发现问题：①普外科2024年9月1例胆囊结石患者，术前未完成凝血功能检测即行腹腔镜胆囊切除术；②神经外科2025年2月1例脑胶质瘤患者，术中变更手术方式（由部分切除改为全切）未及时补签知情同意书；③整形外科2023年7月3例美容手术（双眼皮成形术）未在病历中记录患者术前照片及术后效果评估。

3.急救与转诊合规性排查。抽查急诊科2025年1-6月急救记录120份，调取120转运系统数据50条。发现问题：①2025年3月15日1例急性胸痛患者，急诊科未在10分钟内完成心电图检查（实际耗时18分钟）；②2024年11月2例老年患者因“无空床”被建议转诊至外院，但经核查当时本院ICU尚有2张空床；③2023年8月1例农药中毒患者转诊时，未同步移交血液胆碱酯酶检测结果（影响后续治疗）。

（二）药品与耗材管理

1.采购与使用环节。核对药品采购订单与入库记录（2023年以来共12.8万条），比对HIS系统药品消耗量与药库出库量，发现：①2024年4月某品牌注射用头孢曲松钠（规格1g）入库500支，系统显示消耗480支，但实际盘库剩余25支（差异15支，经核查为药房盘点误差，已补录系统）；②2025年2月通过“阳光采购平台”采购的某中药注射剂（单价128元），实际临床使用量较采购计划减少40%（原因为科室反馈不良反应率偏高，已调整采购计划）；③高值耗材方面，2023年10月至2025年5月共使用心脏支架320个，其中20个支架（占比6.25%）存在“患者未签字确认使用型号”问题（因手术紧急未及时签字，事后补签率100%）。

2.合理用药监测。通过PASS系统筛选出2025年1-6月超常处方137张（占比0.3%），其中：①超常配伍（如头孢哌酮钠舒巴坦钠与乳酸钠林格注射液混合）21张；②超说明书用药（如阿奇霉素用于1岁以下婴儿）15张（均未进行充分评估和备案）；③重复用药（如同时开具奥美拉唑肠溶胶囊与雷贝拉唑钠肠溶片）9张。经追溯，上述问题主要集中在规培医师及低年资主治医师（