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icu谵妄的诊断及护理

一、ICU谵妄的基础认知

（一）定义与核心特征

ICU谵妄是危重症患者在重症监护病房（ICU）环境下发

生的急性脑功能障碍，属于谵妄的特殊亚型，以意识状态波

动、注意力障碍及认知功能紊乱为核心特征。其区别于普通

谵妄的关键在于发病与ICU特定因素（如机械通气、镇静镇

痛药物、器官功能衰竭等）高度相关，具有起病急、病情波

动显著、易被原发病掩盖等特点。临床中约80%的机械通气

患者及50%的非机械通气ICU患者可能发生谵妄，且与住院

时间延长、死亡率增加、远期认知功能障碍等不良预后直接

相关。

（二）流行病学特征与高危因素

流行病学数据显示，ICU谵妄总体发生率为15%-80%（具

体因患者年龄、基础疾病、ICU类型差异显著），其中机械通

气患者发生率可高达80%。高危因素可分为三类：

1.患者自身因素：年龄≥65岁（每增加10岁风险上升

1.5倍）、既往认知功能障碍（如阿尔茨海默病）、酗酒史、

低教育水平；

2.ICU暴露因素：机械通气（尤其是＞48小时）、使用约

束带、持续镇静（如苯二氮䓬类药物）、睡眠剥夺（ICU环境

噪音平均60-70分贝，远超正常睡眠所需≤40分贝）；

3.疾病相关因素：严重感染（如脓毒症）、代谢紊乱（如

电解质失衡、低血糖）、器官功能衰竭（如肝性脑病、急性

肾损伤）、低氧血症或高碳酸血症。

（三）病理生理机制

ICU谵妄的发生是多因素交互作用的结果，核心机制涉及

神经递质失衡、炎症反应亢进及脑灌注异常：

1.神经递质紊乱：乙酰胆碱合成减少（因胆碱能神经元

受损或抗胆碱能药物使用）、多巴胺过度释放（与镇静药物

抑制多巴胺再摄取相关）、GABA（γ-氨基丁酸）能系统激活

（苯二氮䓬类药物直接作用）；

2.炎症风暴：脓毒症或全身炎症反应时，IL-6、TNF-α

等促炎因子突破血脑屏障，诱导小胶质细胞活化，损伤神经

元突触传递；

3.脑灌注异常：低血压（MAP＜65mmHg持续＞30分钟）

或高乳酸血症（乳酸＞4mmol/L）导致脑缺氧，能量代谢障

碍，神经元电活动紊乱；

4.其他因素：睡眠-觉醒周期破坏（ICU昼夜光照无差异）

导致褪黑素分泌异常，进一步干扰认知功能调节。

二、ICU谵妄的规范化诊断

（一）诊断标准与评估工具选择

ICU谵妄的诊断需结合临床特征与标准化评估工具，目前

国际推荐采用《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）

核心标准，同时结合ICU专用评估工具提高准确性：

1.DSM-5核心标准（需同时满足A-D）：

A.意识状态（对环境感知的清晰度）波动，伴注意力

障碍（如无法持续关注对话或指令）；

B.认知功能改变（如记忆减退、定向力障碍）或出现

感知觉异常（如幻觉）；

C.症状在数小时至数天内急性起病，病情呈波动性；

D.上述表现由躯体疾病、药物或毒素直接生理效应引

起。

2.ICU专用评估工具：

（1）意识模糊评估法-ICU版（CAM-ICU）：适用于机

械通气或意识水平改变患者，敏感性80%-95%，特异性

94%-100%。评估需在患者清醒或可被唤醒状态下进行，包含

4项特征：

特征1：急性起病与波动性病程（通过家属或护理记

录确认症状24小时内有无波动）；

特征2：注意力障碍（使用数字顺背/逆背测试，如“请

跟我说1-2-3-4”后“请倒着说4-3-2-1”，错误≥2次为阳

性）；

特征3：思维紊乱（提问“这是哪里？你叫什么？今

天几号？”，回答错误≥2项为阳性；或观察是否存在逻辑混

乱的语言，如“我要回家，火车在天花板上”）；

特征4：意识水平改变（使用RASS评分：-4分昏迷，

-3分嗜睡，-2分昏睡，-1分觉醒减少，0分清醒，+1

分躁动，+2分非常躁动，非0分即阳性）。

若特征1+2阳性，且特征3或4任一阳性，即可诊断

为ICU谵妄。

（2）ICU谵妄筛查量表（ICDSC）：适用于非机械通气

或意识清晰患者，通过8项指标评分（总分0-8分，≥4分

诊断为谵妄），包括意识水平、注意力、定向力、幻觉/妄想、

精神运动型激