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2026年医疗质量与安全管理责任追究制度范文

第一章总则

第一条制度定位

本制度以《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等上位法为基准，结合2026年国家卫生健康委最新发布的《医疗质量安全核心制度要点（2026版）》及本院“十四五”质量安全战略目标，对医疗质量与安全管理中的责任划分、追溯路径、惩戒幅度、整改闭环、信用修复进行刚性约束，形成“行为—结果—责任—改进”四位一体的长效治理机制。

第二条适用主体

1.本院依法取得执业许可的临床、医技、护理、药学、行政后勤及第三方外包服务机构；

2.进修、实习、规培、科研协作人员在本院范围内发生的医疗质量与安全事件；

3.互联网医院、远程会诊、医联体单位在本院平台产生的诊疗数据与结局。

第三条责任原则

（一）生命优先原则：患者安全高于一切学术、科研、经济效益；

（二）客观追溯原则：以时间轴数据、音视频、物联网感知记录为唯一追溯依据；

（三）比例惩戒原则：根据过错程度、因果贡献度、整改意愿、历史信用四维量化，杜绝“一刀切”；

（四）闭环改进原则：惩戒不是终点，必须伴随根因分析、系统改进、效果评价、信用修复；

（五）文化驱动原则：鼓励自愿上报、非惩罚性讨论，但对隐瞒、伪造、销毁证据行为零容忍。

第二章责任分级与事件分类

第四条事件分级

依据国家《医疗质量安全事件分级标准（2026版）》及本院AI风险预测模型输出，将事件划分为：

Ⅰ级（极重度）：死亡或重度残疾且与医疗过错存在直接因果关系；

Ⅱ级（重度）：中度残疾、额外手术、输血感染、三级以上用药错误；

Ⅲ级（中度）：轻度残疾、延长住院≥7天、二级用药错误、医院感染暴发先兆；

Ⅳ级（轻度）：未造成人身损害但系统已发出红色预警；

Ⅴ级（隐患）：AI或人工发现流程缺陷，尚未形成事实损害。

第五条责任主体层级

A级：党委书记、院长、法人；

B级：分管副院长、质量与安全管理委员会主任；

C级：职能科室正副职（医务、护理、院感、药学、设备、信息、后勤）；

D级：临床医技科室正副职、护士长、治疗小组长；

E级：一线医师、护士、技师、药师、工勤人员；

F级：第三方外包、供应链企业现场负责人。

第六条责任类型

1.直接实施责任：违规操作的最后执行人；

2.管理督导责任：对直接实施人负有组织、培训、考核、监督义务的管理者；

3.系统决策责任：因资源配置、制度设计、流程再造缺陷导致事件发生的决策层；

4.协同连带责任：多学科诊疗（MDT）或远程会诊中，给出错误意见或延误关键决策的成员；

5.监管失察责任：职能科室对已发布的风险预警未跟进、未验证、未关闭。

第三章责任认定程序

第七条事件报告与时限

1.Ⅰ、Ⅱ级事件：发现后15分钟内电话报告总值班，2小时内通过“质量安全App”完成结构化初报；

2.Ⅲ、Ⅳ级事件：6小时内完成初报；

3.Ⅴ级隐患：24小时内通过“隐患随手拍”模块上传，系统自分配责任科室；

4.任何个人不得限制、干涉、拖延上报，违者直接列入“红名单”调查。

第八条调查组织

1.Ⅰ级事件：由院长牵头成立“独立调查委员会”，成员包含院外专家≥40%，必要时邀请司法、医保、药监代表；

2.Ⅱ级事件：分管副院长牵头，院外专家≥30%；

3.Ⅲ级及以下：质量与安全管理办公室牵头，可邀请1—2名院外专家；

4.所有调查全程音视频留痕，使用区块链存证，确保不可篡改。

第九条因果判定方法

1.采用“时序加权因果模型”（TWC-Model）：将医疗行为节点与患者结局节点输入AI，输出过错贡献度（0—100%）；

2.引入“医疗行为合规指数”（MCI）：对照2026版临床路径、指南、共识，自动比对医嘱、护理、检查、用药、耗材、病历记录；

3.召开“多学科听证会”，给予被调查人陈述、申辩、举证权利；

4.形成《责任认定书》，含事件概要、证据清单、因果贡献度、责任主体、责任比例、整改建议，7日内送达并公示。

第四章惩戒幅度与量表

第十条惩戒类型

（一）行政惩戒：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除；

（二）经济惩戒：扣罚月度绩效、年度绩效、质量安全基金、个人信用保证金；

（三）技术惩戒：吊销处方权、限制手术分级、暂停互联网诊疗资质、取消带教资格；

（四）信用惩戒：纳入院内“医疗安全信用灰名单”“黑名单”，与职称评聘、导师遴选、科研立项、评优评先挂钩；

（五）刑事移送：涉嫌医疗事故罪、危险物品肇事罪、数据伪造罪的，依法移送公安机关。

第十一条量表设计