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《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)》指标

一、首诊负责制度落实监测指标

1.首诊负责制执行合规率

定义：门诊、急诊及住院环节中，首诊医师（科室）严格履行首诊职责的病例数占同期接诊病例总数的比例。

监测内容：①首诊医师是否完成首次诊疗记录（含主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理措施）；②非本科室疾病患者是否规范转诊（需经首诊医师评估，填写转诊单并注明病情摘要、注意事项，与接诊科室医师现场交接）；③急危重症患者未明确诊断前是否落实“先抢救后转诊”原则（需记录抢救措施、转诊理由及接收科室确认信息）。

数据来源：电子病历系统（门诊/急诊日志、转诊记录）、质控系统（诊疗行为监测模块）。

统计周期：月度。

评价标准：≥98%（低于95%触发预警）。

2.首诊责任争议事件发生率

定义：因首诊职责划分不清导致的医患纠纷或科室间责任争议事件数占同期接诊病例总数的比例。

监测内容：①争议事件是否因首诊医师未完成基本评估（如未查体、未开具必要检查）引发；②是否存在推诿患者行为（如以“非本科疾病”为由拒绝接诊，未联系专科会诊直接让患者自行转诊）；③争议处理是否符合《医疗质量安全事件报告暂行规定》（24小时内上报医务部门，72小时内完成调查并反馈）。

数据来源：医患办投诉记录、医务科事件报告台账。

统计周期：季度。

评价标准：≤0.01%（超过0.02%启动专项整改）。

3.首诊患者连续管理完成率

定义：首诊医师对需连续观察或治疗的患者（如慢性病复诊、术后随访）进行跟踪管理的病例数占同期需连续管理病例总数的比例。

监测内容：①是否通过门诊随访、电话随访或电子病历系统记录随访信息（至少包括症状变化、用药调整、复查安排）；②跨科室连续管理时是否建立交接记录（注明交接医师、交接时间、当前病情及后续诊疗重点）；③失访病例是否进行原因分析（如患者拒绝、联系方式错误）并采取改进措施（如核对患者信息、增加随访频次）。

数据来源：随访系统记录、电子病历随访模块。

统计周期：年度。

评价标准：≥90%（低于85%纳入科室质控重点）。

二、三级查房制度落实监测指标

1.三级查房频次达标率

定义：住院患者中，主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房频次符合规范要求的病例数占同期住院病例总数的比例。

监测内容：①主任医师查房：普通患者每周≥2次，危重症患者每日≥1次；②主治医师查房：普通患者每日≥1次，危重症患者每日≥2次；③住院医师查房：每日≥2次（早晚各1次），危重症患者随时记录病情变化。

数据来源：电子病历查房记录模块（自动抓取查房时间戳）、质控系统智能核查（对比病历记录时间与查房规范）。

统计周期：月度。

评价标准：≥95%（普通患者）、≥100%（危重症患者）（未达标科室需提交原因分析报告）。

2.查房记录内涵质量评分

定义：通过结构化评分表对三级查房记录的完整性、指导性进行量化评价的平均分。

评分维度：①主任医师查房：是否包含病情综合分析（如诊断依据、鉴别诊断）、诊疗方案调整（如检查/用药/手术指征）、预后评估及医患沟通要点；②主治医师查房：是否包含当日病情变化分析（如检验检查结果解读）、治疗措施执行情况（如用药效果、护理落实）、下一步诊疗计划；③住院医师查房：是否包含生命体征监测（如体温、血压、血氧）、症状体征变化（如疼痛评分、伤口情况）、患者主诉及护理需求。

数据来源：病历质控系统（抽取5%在架病历及3%归档病历）、人工抽查（每月每科室抽查10份）。

统计周期：月度（评分≥85分为合格，70-84分为预警，＜70分为不合格）。

3.查房教学指导覆盖率

定义：三级查房中包含教学内容（如病例讨论、规范解读、临床思维训练）的病例数占同期查房总病例数的比例。

监测内容：①主任医师查房是否结合病例进行诊疗规范讲解（如引用最新指南、专家共识）；②主治医师查房是否对低年资医师进行操作指导（如穿刺技巧、监护指标判读）；③住院医师查房是否主动汇报病情并接受上级医师提问（如“该患者心衰分级依据是什么？”“利尿剂调整的指征有哪些？”）。

数据来源：查房录音录像系统（随机调取20%查房记录）、医师培训日志（记录教学内容及参与人员）。

统计周期：季度。

评价标准：≥80%（低于70%扣减科室教学绩效）。

三、会诊制度落实监测指标

1.会诊响应及时率

定义：普通会诊、急会诊响应时间符合规范要求的病例数占同期会诊总病例数的比例。

监测内容：①普通会诊：申请发出后≤24小时完成会诊（记录到达时间与申请时间间隔）；②急会诊：申请发出后≤10分钟到达现场（通过电子申请系统时间戳及会诊医