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《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2026年版)

一、首诊负责制度落实监测指标

1.首诊患者识别准确率

定义：门诊或急诊接诊时，首诊科室及医师对首次就诊患者（含非本专科患者）身份、主诉、基本病情的准确识别比例。

监测维度：门诊/急诊接诊环节、患者身份信息核对、主诉记录完整性。

数据采集方式：抽取电子病历系统中近3个月门诊/急诊首诊病历（每月≥200份），核查是否标注“首诊”标识，患者姓名、年龄、主诉、联系方式等信息与挂号信息一致性，主诉记录是否涵盖主要症状及持续时间（如“腹痛3小时”而非“腹痛”）。

评价标准：识别准确率≥98%，低于95%需进行环节追溯（如挂号系统信息同步延迟、接诊医师培训不足）。

2.非本专科患者转诊规范率

定义：首诊科室对非本专科患者进行规范转诊的比例，规范转诊指完成病情评估、转诊建议记录、与接诊科室交接（含电子转诊单或书面交接单）。

监测维度：转诊评估记录（是否记录“患者病情稳定/不稳定，建议转诊XX科”）、转诊交接完成度（是否通过院内转诊系统或纸质单交接，接诊科室是否确认接收）。

数据采集方式：调取院内转诊系统数据，筛选非本专科转诊病例（每月≥100例），核查电子病历中是否存在转诊评估记录（如“患者主诉胸痛，心电图未见异常，生命体征平稳，建议心内科门诊进一步排查”），转诊单是否包含患者基本信息、当前处置、注意事项（如“患者需平车转运，途中监测血压”），接诊科室是否在30分钟内确认接收。

评价标准：规范率≥95%，未达标需重点检查转诊流程中的责任划分（如是否存在“推诿”导致未记录评估）、信息系统对接效率（如转诊单未同步至接诊科室终端）。

3.首诊负责制下连续诊疗完成率

定义：首诊医师对需连续诊疗患者（如需2次以上门诊随访、住院前门诊评估）完成全程管理的比例，全程管理指首诊医师主动跟踪病情、调整诊疗方案或协调多学科会诊。

监测维度：随访记录完整性（是否有门诊复诊预约记录、电话随访记录）、多学科协调记录（是否发起会诊并跟踪结果）。

数据采集方式：抽取慢性病（如高血压、糖尿病）首诊病例（每月≥50例），检查电子病历中是否存在“下次复诊时间（XX年XX月XX日）”“建议复查项目（如血糖、肝肾功能）”等记录；抽取需多学科诊疗的首诊病例（如肿瘤、复杂创伤），核查是否有会诊申请及会诊结果反馈记录（如“已请呼吸科会诊，建议完善肺功能检查，结果回报后调整用药”）。

评价标准：完成率≥90%，未达标需分析医师工作量（如门诊量过大导致无法跟踪）、随访系统支持（如是否有自动提醒功能）。

二、三级查房制度落实监测指标

1.主任医师（或副主任医师）查房频次达标率

定义：住院患者中，主任医师（或主持工作的副主任医师）实际查房次数与制度要求次数的符合比例，三级医院要求普通患者每周≥2次，危重患者每日≥1次。

监测维度：查房时间记录（电子病历或查房系统中记录的具体时间）、查房对象覆盖（是否包含新入院患者、危重患者、疑难病例）。

数据采集方式：调取电子病历系统中住院患者查房记录（每月抽取5个临床科室，每科室≥30份病历），核查主任医师查房记录时间间隔（普通患者两次查房间隔≤3天，危重患者两次查房间隔≤24小时），记录是否标注查房类型（如“日常查房”“疑难病例查房”）。

评价标准：频次达标率≥95%（普通患者）、100%（危重患者），未达标需检查医师排班（如主任医师门诊/手术任务过重）、查房制度培训（如是否明确“危重患者”定义）。

2.三级查房记录完整性

定义：查房记录中对病情分析、诊疗方案调整、预后评估等关键内容的记录完整比例，完整记录需包含“当前病情变化（如体温、检验指标）-上级医师分析（如感染控制效果）-调整措施（如更换抗生素）-注意事项（如监测肾功能）”。

监测维度：病情分析深度（是否结合检验、影像结果）、诊疗决策依据（是否引用指南或循证医学证据）、患者/家属沟通记录（如“已向患者说明调整方案，家属理解并签字”）。

数据采集方式：抽取各科室上月主任医师查房记录（每科室≥20份），采用结构化评分表（总分10分）：病情变化描述（2分）、分析逻辑（3分）、决策依据（2分）、沟通记录（3分）。

评价标准：平均分≥8分，低于7分需开展病历书写培训，重点强化“分析-决策-沟通”的逻辑链。

3.查房问题整改闭环率

定义：查房中提出的问题（如“某患者血糖控制不佳，需调整胰岛素方案”）完成整改并反馈的比例，闭环指问题提出-措施制定-效果评价-记录存档。

监测维度：问题登记（是否在查房记录中明确标注“待整改问题”）、整改措施（是否有具体责任人、时间节点）、效果评价（是否记录整改后的指标变化）。

数据采集方式