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《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2026年版)》

一、首诊负责制度落实监测指标

1.首诊医师负责制落实率

-指标定义：统计周期内，门急诊及住院患者中，首诊医师全程负责诊疗管理（包括病情评估、检查安排、转诊协调、病历记录完整）的病例数占同期总就诊病例数的比例。

-监测方法：通过电子病历系统（EMR）抽取门急诊及住院患者首诊记录，核查是否标注首诊医师信息；调取HIS系统中转诊患者记录，检查首诊医师是否完成转诊交接（包括病情摘要、已做检查、初步诊断、转诊建议）；抽查10%门诊日志及住院病历，现场核对首诊医师诊疗行为。

-数据来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、门诊日志、住院病历。

-评价标准：≥98%（三级医院），≥95%（二级医院），≤2%（未落实病例中因患者拒绝配合导致的比例）。

2.跨科/跨院转诊规范率

-指标定义：统计周期内，需跨科室或跨医院转诊的患者中，首诊医师按规范完成转诊前评估（包括生命体征、关键检查结果、风险预警）、转诊单填写（含患者基本信息、病情摘要、转诊目的、联系人及联系方式）、交接确认（接收方医师签字确认）的病例数占同期总转诊病例数的比例。

-监测方法：调取HIS系统转诊记录，检查转诊单是否包含规范要素；抽取5%跨院转诊病例，联系接收机构核实交接信息完整性；核查电子病历中是否存在首诊医师转诊后随访记录（如3日内电话或门诊随访）。

-数据来源：HIS转诊模块、电子病历随访记录、接收机构反馈单。

-评价标准：≥95%（三级医院），≥90%（二级医院），跨院转诊规范率额外要求接收方确认率100%。

3.急危重症患者首诊处置及时率

-指标定义：统计周期内，首诊为急危重症（符合《急诊患者病情分级标准（T/CHSA001-2020）》Ⅰ-Ⅱ级）的患者中，首诊医师在10分钟内完成初步评估（包括生命体征监测、简明病史采集）、启动抢救流程（如开放静脉通道、吸氧、心电监护）的病例数占同期急危重症总病例数的比例。

-监测方法：调取急诊电子病历时间戳，核查首诊医师到达患者身边时间（从患者挂号/到达急诊室至医师首次记录时间）；调取抢救设备使用记录（如监护仪、除颤仪），匹配患者到达时间与设备启动时间；抽查监控录像（经伦理审批）确认医师响应速度。

-数据来源：急诊电子病历时间戳、抢救设备使用日志、监控系统（脱敏后）。

-评价标准：100%（Ⅰ级患者），≥98%（Ⅱ级患者），超时病例需附书面说明（如医师正在抢救其他患者、设备故障）并经医疗质量管理部门审核。

二、三级查房制度落实监测指标

1.三级医师查房频次达标率

-指标定义：统计周期内，住院患者中，主任医师（或科主任）每周查房≥2次、副主任医师每周查房≥3次、主治医师每日查房≥1次的病例数占同期总住院病例数的比例（ICU、急诊留观等特殊科室按《重症医学科建设与管理指南》调整频次）。

-监测方法：调取电子病历查房记录模块，统计各层级医师查房时间间隔；抽取10%住院病历（覆盖各临床科室），手工核对查房记录签名及时间；对ICU患者，核查护理记录中医师查房时间与病历记录的一致性。

-数据来源：电子病历查房记录、护理记录单、科室查房排班表。

-评价标准：≥95%（三级医院），≥90%（二级医院），特殊科室（如ICU）主任医师查房频次达标率≥100%。

2.查房记录内容规范率

-指标定义：统计周期内，三级医师查房记录中，内容包含病情分析（当前症状、体征变化、检查结果解读）、诊疗方案调整依据（循证医学证据或指南推荐）、下一步诊疗计划（具体检查/治疗措施、时间节点）、患者及家属沟通要点（病情告知、风险说明、知情同意）的病例数占同期总查房记录数的比例。

-监测方法：制定《查房记录质量评价表》（含10项核心要素），由医疗质量控制专家对抽查的查房记录进行评分（每项10分，总分≥80分为规范）；利用自然语言处理（NLP）技术对电子病历查房记录进行关键词提取（如“根据《XX指南》”“已向患者告知”），辅助判断内容完整性。

-数据来源：电子病历查房记录、《查房记录质量评价表》、NLP分析结果。

-评价标准：≥90%（三级医院），≥85%（二级医院），未达标记录需科室提交整改报告（明确问题环节及改进措施）。

3.疑难病例查房讨论覆盖率

-指标定义：统计周期内，符合疑难病例标准（经治医师提出、科主任确认，包括诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂需多学科参与）的住院患者中，组织三级医师（含主任医师）参与查房讨论的病例数占同期疑难病例总数的比例。

-监测方法：调取科室疑难病例登记本，核对是否标注讨论时间、参与人员及结论；抽取50%