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医疗护理部门病历书写与记录模板
一、适用范围与场景说明
本模板适用于医疗护理部门日常工作中各类患者的护理记录书写，涵盖住院患者、门诊随访患者及特殊治疗（如化疗、透析、术后康复）患者的护理过程记录。具体场景包括：
患者入院后首次护理评估与日常护理措施记录；
病情变化（如体温异常、意识状态改变、疼痛加剧等）的动态观察与处理；
特殊护理操作（如伤口换药、管道护理、压疮预防）的执行过程与效果反馈；
患者健康教育（如用药指导、康复训练、饮食护理）的实施记录；
出院护理小结及随访计划制定。
二、标准化书写流程
（一）患者信息核对与初始评估
核对身份信息：确认患者姓名（某）、性别、年龄、住院号/门诊号、床号（住院患者），核对腕带信息与医疗文书一致性，避免记录错误。
全面护理评估：通过询问、观察、体格检查等方式收集患者资料，包括：
基础状态：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）、自理能力（Barthel指数评分）；
病情相关：当前诊断、主要症状（如疼痛部位、性质、程度）、既往病史、过敏史、用药史；
心理社会：情绪状态（焦虑、抑郁等）、家属支持情况、文化程度及健康知识需求。
记录评估结果：将评估内容按“问题-依据-措施”逻辑初步记录，明确护理优先级（如危重患者优先记录生命体征异常及处理）。
（二）护理记录内容填写
基础信息记录：
记录时间：精确到分钟（如“2024-05-0108:30”），采用24小时制；
护理措施：具体描述操作内容（如“为*某行静脉留置针穿刺，选用BD22G套管针，穿刺一次成功，固定妥善，滴速50滴/分”），避免模糊表述（如“输液已完成”）；
病情观察：客观记录患者反应（如“患者自述穿刺部位轻微疼痛，无红肿渗出，情绪稳定”），避免主观判断（如“患者感觉良好”）。
动态变化记录：
对病情波动（如体温升高、血压下降）需记录变化时间、具体数值、伴随症状及处理措施（如“2024-05-0114:00T39.2℃，遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测T37.8℃”）；
特殊事件（如跌倒、用药不良反应）需详细记录事件经过、处理措施及患者转归，并立即上报医生。
健康教育记录：
记录教育内容（如“向患者及家属讲解糖尿病饮食原则，每日主食量控制在250g，少食多餐”）、教育方式（口头讲解、发放手册、示范操作）及患者掌握情况（如“患者能复述饮食要点，表示会配合执行”）。
（三）动态更新与连续性记录
及时补充记录：护理措施执行后或病情变化时，需在30分钟内完成记录，保证信息时效性；
保持连续性：对同一护理问题需多次记录时，注明“较前好转/无变化/加重”，并补充新措施（如“2024-05-0209:00患者压疮处皮肤较前干燥，渗出减少，继续每2小时翻身一次”）；
交接班记录：重点记录未完成的护理措施、病情不稳定患者的情况及注意事项，保证护理连续性。
（四）签名与审核
护士签名：记录完成后，记录者需在“护士签名”栏手写签名（如“*护士”），电子记录需使用个人工号认证；
上级审核：责任护士/护士长需在24小时内审核记录内容，保证准确性、完整性，审核后签名（如“*护士长”）。
三、通用护理记录模板表格
住院患者护理记录单
日期
时间
床号
姓名（*某）
住院号
生命体征（T/P/R/BP/SpO?）
护理措施（具体操作）
病情观察（客观描述）
患者反应/家属沟通
护士签名
备注（如特殊医嘱）
2024-05-01
08:00
12
*某
5
T36.5℃P78次/分R18次/分BP118/75mmHgSpO?98%
入院宣教：介绍病区环境、作息时间、饮食制度
患者意识清醒，对答切题，情绪紧张，表示对环境不熟悉
向患者解释住院注意事项，缓解焦虑，家属表示理解
*护士
——
2024-05-01
10:30
12
*某
5
T36.8℃P76次/分R16次/分BP120/78mmHgSpO?99%
遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，qd
穿刺部位无红肿渗出，滴速顺利，患者无不适
患者配合输液，自行阅读书籍
*护士
——
2024-05-01
14:00
12
*某
5
T39.2℃P102次/分R22次/分BP135/85mmHgSpO?97%
高热护理：予冰袋物理降温（置于前额、腋下），遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服
患者面色潮红，自述全身乏力、口渴
物理降温30分钟后复测T37.8℃，患者出汗较多，予更换干爽衣物
*护士
医嘱嘱30分钟后复测体温
2024-05-02
08:00
12
*某
5
T37.0℃P80次/分R18次/分BP122/80mmHgSpO?98%
压疮预防：每2小时协助翻身拍
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