2025年急性扁桃体炎临床路径.docxVIP

2025年急性扁桃体炎临床路径

急性扁桃体炎是临床常见的上呼吸道感染性疾病，2025年临床路径需基于最新循证医学证据，结合病原学变迁、耐药性监测数据及多学科协作模式制定，以实现精准诊疗与优化预后。患者入院后，首诊医师需在1小时内完成病史采集与体格检查，重点关注咽痛发生时间、性质（刺痛、胀痛或吞咽时加重）、伴随症状（发热、畏寒、头痛、乏力、食欲减退等），既往扁桃体炎发作频率（如每年≥5次需评估手术指征）、有无风湿热、肾小球肾炎等并发症史，以及近期有无接触上呼吸道感染患者、烟酒史、过敏史等流行病学信息。体格检查需系统评估生命体征（体温≥38.5℃提示中重度感染）、咽部黏膜充血程度（弥漫性或局限性）、扁桃体肿大分度（Ⅰ度：不超过咽腭弓；Ⅱ度：超过咽腭弓但未达咽后壁中线；Ⅲ度：达咽后壁中线或超越），表面有无脓性分泌物（点状、片状或伪膜形成，需与白喉鉴别，后者伪膜不易剥离且伴出血），下颌下及颈部淋巴结有无肿大（直径≥1cm、质软、压痛、活动度可提示反应性增生），有无张口受限、颈部僵直（警惕扁桃体周围脓肿或颅内并发症），心肺听诊排除心肌炎、肺炎等合并症。

实验室检查项目需在入院2小时内启动，血常规+CRP+降钙素原（PCT）联合检测作为细菌感染的初步筛查：白细胞计数（WBC）≥10×10?/L、中性粒细胞百分比（N%）≥75%、CRP≥20mg/L、PCT≥0.25ng/ml提示细菌感染可能性大，其中PCT对脓毒症的预测价值更高（PCT≥0.5ng/ml需警惕重症倾向）。咽拭子培养+药敏试验需在抗生素使用前采集，用无菌拭子深入扁桃体隐窝内旋转擦拭，避免接触舌面及口腔黏膜，培养结果（如A组β溶血性链球菌，即GAS）需结合临床表现判断，因健康人群咽部GAS携带率可达5%-15%，需排除定植可能。快速链球菌抗原检测（RADT）可作为床旁快速诊断工具，敏感性80%-90%、特异性95%以上，阴性结果需补充咽拭子培养。病毒学检测（如流感病毒、EB病毒、腺病毒核酸检测）适用于疑似病毒感染病例（如伴皮疹、淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多的传染性单核细胞增多症），尤其在流感流行季（每年11月至次年3月）需常规排查。

病情严重程度评估采用改良CENTOR评分系统：年龄＜15岁（+1分）、≥45岁（-1分），体温≥38℃（+1分），扁桃体渗出（+1分），颈部淋巴结肿大（+1分），无咳嗽（+1分），总分≥3分提示GAS感染概率＞50%，建议经验性抗生素治疗；总分0-1分以病毒感染为主，对症治疗即可。同时需结合全身状况判断重症风险：存在以下情况之一者列为重症病例：①持续高热（体温≥39℃超过3天）或超高热（≥40℃）；②呼吸困难、发绀（提示气道梗阻）；③意识障碍、抽搐（中毒性脑病可能）；④合并脓毒症休克（血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h）；⑤多器官功能不全（如急性肾损伤、心肌酶升高）。重症病例需立即启动多学科会诊（耳鼻喉科、感染科、重症医学科），转入ICU监护治疗。

一般治疗措施需贯穿全程，患者需卧床休息，保持室内空气流通（每日通风2次，每次30分钟），维持室温22-24℃、湿度50%-60%，避免强光及噪音刺激。饮食以温凉流质（如牛奶、米汤、果汁）或半流质（粥、烂面条）为主，避免辛辣、过热（＞60℃）及粗糙食物，鼓励少量多次饮水（每日摄入量≥2000ml，儿童按80-100ml/kg计算），无法经口进食者给予静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液+维生素C2g，根据脱水程度调整量）。发热管理采用阶梯式降温：体温38.5-39℃时物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟，避免酒精擦浴）；≥39℃时给予退热药物，成人首选对乙酰氨基酚（每次500mg，每6小时1次，每日最大剂量4g）或布洛芬（每次400mg，每6-8小时1次，每日最大剂量1200mg），儿童按对乙酰氨基酚10-15mg/kg、布洛芬5-10mg/kg计算，避免两种退热药交替使用，有肝肾功能不全者优先选择布洛芬（对乙酰氨基酚需减量50%）。疼痛管理采用数字评价量表（NRS）动态评分，NRS≥4分给予镇痛治疗，轻度疼痛（NRS1-3分）可含服西地碘含片（每次1.5mg，每日3-5次）或复方氯己定含漱液（15ml含漱，每次1-2分钟，每日4-6次）；中重度疼痛（NRS≥4分）口服布洛芬或双氯芬酸钠（每次25mg，每日3次），避免使用阿司匹林（儿童可能诱发Reye综合征）。

抗生素治疗需遵循“精准、足量、足疗程”原则，GAS感染首选青霉素类（青霉素敏感率＞90%），成人阿莫西林口服剂量为500mg/次，每8小时1次（体重≥80kg者增至750mg/次），儿童45mg/kg/d（最大剂量1.5g/d），分3次服用，疗程10天（缩短疗程可能导致复发率升高至20%以上，且增加风湿热风