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2025年终末期肾病常规血液透析导入治疗和终末期肾脏病自体动脉-静脉内瘘成型术临床路径

终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径应从患者确诊终末期肾病（估算肾小球滤过率15ml/min/1.73m2或出现明显尿毒症症状）后启动多学科评估开始，首先完成全面病史采集，包括慢性肾脏病病因（糖尿病肾病、高血压肾损害、肾小球肾炎等）、病程进展时间、既往治疗方案（如ACEI/ARB使用情况、降压药种类、利尿剂反应）、既往手术史（尤其腹部手术史对腹膜透析选择的影响）、输血史及过敏史，同时详细记录尿毒症相关症状（恶心呕吐、食欲减退、瘙痒、乏力、呼吸困难、失眠、意识障碍等）及并发症表现（胸痛、水肿部位及程度、尿量变化趋势）。体格检查需重点关注生命体征（卧位/立位血压、心率、呼吸频率）、容量状态评估（皮肤弹性、眼窝凹陷度、颈静脉充盈度、双肺呼吸音、双下肢水肿程度、腹水征）、心血管系统（心脏扩大、奔马律、瓣膜杂音）、血管条件（双侧桡动脉、尺动脉搏动强度，上肢静脉走行、直径、有无曲张或血栓，Allen试验结果），以及神经系统体征（意识状态、腱反射、病理征）。实验室检查需覆盖血常规（血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数及分类、血小板计数）、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白）、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体）、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、甲状旁腺激素（iPTH）、维生素D、传染病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）、血气分析（pH、PaO?、PaCO?、HCO??、BE）、尿沉渣及24小时尿蛋白定量，必要时行尿培养检查。影像学评估包括胸部X线片（排查肺水肿、胸腔积液、肺部感染）、心脏超声（评估左心室射血分数、室壁厚度、瓣膜功能、心包积液）、腹部超声（双肾大小、皮质厚度、有无结石或梗阻）、血管超声（双侧上肢动脉及深静脉内径、血流速度、有无狭窄或血栓，为血管通路建立提供依据）。社会心理评估需了解患者经济状况、医保类型、家庭支持系统、工作状态及对透析治疗的认知程度，评估抑郁、焦虑状态（可采用PHQ-9、GAD-7量表）。

血管通路准备阶段需根据患者预期透析时机选择临时或过渡通路，若预计3个月内启动透析，应优先评估自体动静脉内瘘（AVF）的建立条件，超声测量拟造瘘血管内径（动脉内径≥2.0mm，静脉内径≥2.5mm）、血流速度（动脉流速≥50cm/s）及血管走行，首选桡动脉-头静脉内瘘（端端、端侧或侧侧吻合），其次考虑肱动脉-贵要静脉或肱动脉-头静脉内瘘；若血管条件差（如糖尿病患者外周血管硬化、长期静脉穿刺史导致静脉闭塞），则评估人工血管动静脉内瘘（AVG）的可行性，选择聚四氟乙烯（PTFE）人工血管，直径6-8mm，长度20-30cm。若需紧急透析（如高钾血症、严重酸中毒、急性左心衰），则立即建立临时血管通路，首选颈内静脉留置带cuff双腔导管（右侧优先，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处），其次为股静脉导管（适用于颈部手术史或呼吸困难患者，导管尖端位于下腔静脉），避免选择锁骨下静脉（易导致中心静脉狭窄）。临时导管置入后需行胸部X线确认导管位置，并行导管功能检测（血流量≥200ml/min，回抽无阻力，推注无肿胀）。

透析方案制定需个体化调整，首次透析前24小时内完成凝血功能评估，根据血小板计数、INR、出血风险（如消化道出血、脑出血病史）选择抗凝方案：无出血风险患者采用普通肝素抗凝（首剂量30-50IU/kg，维持剂量5-10IU/kg/h，透析结束前30分钟停用）；高出血风险患者采用低分子肝素（如依诺肝素0.5mg/kg静脉注射，无需追加）或枸橼酸局部抗凝（适用于活动性出血或血小板减少患者，需监测滤器后游离钙及总钙水平）。透析器选择根据患者体表面积、残余肾功能及并发症调整，首次透析选用低通量透析器（面积1.3-1.5m2），预防失衡综合征，稳定期患者可选用高通量透析器（β2微球蛋白清除率20ml/min）以改善中大分子毒素清除。透析剂量依据Kt/V目标值（每周3次透析者Kt/V≥1.2，每周2次者≥1.7），计算透析时间（首次透析2-3小时，逐渐增加至4小时）、血流量（首次150-200ml/min，逐渐增加至250-300ml/min）、透析液流量500ml/min。透析液配方根据患者电解质水平调整，常规钠离子138-142mmol/L，钾离子2.0-3.5mmol/L（高钾血症患者可降至1.5mmol/L），钙离子1.25-1.5mmol/L（高钙血症或继发性甲旁亢患者选用低钙透析液），碳酸氢盐30-35mmol/L，镁离子0.5-0.75mmol/L，葡萄糖5.5mmol/L（糖尿病患者可选用无糖透析液）。

首次透析（诱导透析）于治疗前30分钟监测生命体征、体