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建筑工人工伤赔偿申请书
尊敬的工伤保险机构:
我谨代表本人,一位不幸在建筑工地上遭受工伤的工人,向贵机构提出工伤赔偿申请。以下是我详细的工伤情况及赔偿申请内容。
一、申请人基本信息
申请人姓名:×××
性别:男
年龄:××岁
身份证号:×××××××××××××××××
家庭住址:××省××市××县××镇××村
联系方式:×××××××××
二、事故经过及工伤认定
1.事故发生时间:××年××月××日上午/下午××时许
2.事故发生地点:××省××市××建筑工地
3.事故经过:
在××年××月××日上午/下午××时许,我在××省××市××建筑工地进行施工作业。当时,我正在进行××作业(如:砌砖、粉刷、搭设脚手架等),由于工地安全设施不完善,施工现场管理不善,导致我突然从××米高处坠落,造成严重伤害。
4.工伤认定:
事故发生后,我立即被送往附近医院进行救治。经医院诊断,我患有以下伤情:
(1)×××××××××××××××××××××××××;
(2)×××××××××××××××××××××××××;
(3)×××××××××××××××××××××××××。
根据我国《工伤保险条例》的相关规定,我所受的伤害符合工伤认定的条件。现已经向××市人力资源和社会保障局申请工伤认定,并取得工伤认定决定书。
三、损害后果
1.伤病情况:
(1)×××××××××××××××××××××××××;
(2)×××××××××××××××××××××××××;
(3)×××××××××××××××××××××××××。
2.医疗费用:
截至目前,我因治疗工伤所花费的医疗费用共计人民币××万元,具体费用包括:医疗费、住院费、手术费、药品费、康复费等。
3.误工损失:
由于工伤导致的伤情,我无法继续从事建筑工作,失去了家庭经济来源。根据我的工资水平及工龄,事故发生前我的月收入为人民币××元。自事故发生之日起,我已经误工××个月,误工损失共计人民币××万元。
4.护理费用:
在治疗期间,我需要家属进行护理,产生了护理费用。根据相关标准,护理费用共计人民币××万元。
5.营养费:
因工伤导致的伤情,我需要加强营养以促进身体恢复。根据相关标准,营养费共计人民币××万元。
6.残疾赔偿:
根据医院诊断及工伤认定,我因工伤导致××级残疾。根据我国《工伤保险条例》及××省××市的相关规定,残疾赔偿金共计人民币××万元。
四、赔偿请求
根据以上事实和法律规定,我向贵机构提出以下赔偿请求:
1.医疗费用赔偿:人民币××万元;
2.误工损失赔偿:人民币××万元;
3.护理费用赔偿:人民币××万元;
4.营养费用赔偿:人民币××万元;
5.残疾赔偿金:人民币××万元;
6.精神损害赔偿:人民币××万元;
7.其他合理费用:人民币××万元。
总计:人民币××万元。
五、证据材料
为证明我所受工伤及损害后果,我已准备以下证据材料:
1.工伤认定决定书;
2.医院诊断证明、病历、医疗费用清单;
3.工资条、劳动合同;
4.护理费用证明;
5.营养费、残疾赔偿金计算标准及依据;
6.其他相关证据。
六、结论
我深知工伤给我本人及家庭带来的痛苦和损失,希望贵机构能够依法对我的工伤赔偿申请进行审查,并给予公正、合理的赔偿。在此,我表示衷心的感谢!
此致
敬礼!
申请人:×××
××年××月××日
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