2026年医疗质量与安全管理工作计划.docxVIP

2026年医疗质量与安全管理工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医院高质量发展的攻坚阶段。为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院评审标准（2023年版）》等文件要求，进一步提升医疗服务同质化水平，切实保障患者安全，结合医院年度发展目标与实际运行情况，现制定本年度医疗质量与安全管理工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全基础

以“制度管根本、流程控风险”为导向，围绕医疗质量安全核心制度落实，全面梳理现有制度、流程与规范，重点解决制度陈旧、流程冗余、执行标准不统一等问题。上半年完成全院医疗相关制度的系统性评估，对照国家最新规范、行业标准及医院运行中暴露的薄弱环节，修订《医疗质量安全管理制度汇编（2026版）》，新增“人工智能辅助诊断质量控制”“多学科联合诊疗（MDT）操作规范”“日间手术全流程管理”等3项制度，优化“危急值报告与处置流程”“围手术期风险评估流程”“患者身份识别双人核对流程”等12项核心流程，明确各环节责任主体、操作标准与时限要求。建立制度动态更新机制，每季度由医疗质量管理部门牵头，组织临床、医技、护理、药学等多部门召开制度评审会，结合不良事件分析、患者投诉反馈及上级检查整改要求，及时调整制度内容，确保制度与实际工作高度契合。

二、聚焦关键环节质控，提升全流程管理效能

（一）门急诊质量控制。以“缩短候诊时间、提高诊疗准确性、减少投诉纠纷”为目标，优化门急诊服务流程。推行“分时段精准预约”，通过信息系统将预约时段精确至15分钟，预约号源占比提升至85%以上；在急诊区域设置“预检分诊-快速评估-分区救治”三级响应机制，细化急诊分级标准（I-IV级），确保急危重症患者3分钟内进入抢救室，普通急诊患者平均候诊时间控制在30分钟以内。加强门急诊病历质量监管，每月随机抽取500份门急诊病历，重点检查主诉描述完整性、诊断依据充分性、检查检验开具合理性，对合格率低于90%的科室开展专项督导，季度病历合格率目标值为98%。

（二）住院环节质量控制。严格落实三级查房制度，明确住院医师每日至少2次查房、主治医师每周至少3次查房、主任医师每周至少2次查房的具体要求，查房记录需体现病情分析、诊疗方案调整依据及患者沟通情况，医疗质量管理部门通过电子病历系统随机抽查查房记录，未达要求的按次扣分并纳入科室绩效考核。规范病历书写，实行“实时质控+终末质控”双轨制，电子病历系统嵌入智能质控模块，对病历超时、关键项目缺失（如手术知情同意书、输血前评估）等问题实时预警，质控员每日核查预警信息并反馈至经治医师；终末病历由病案管理科组织专家评审，重点检查诊断逻辑、治疗合理性及编码准确性，全年甲级病历率目标为95%以上，杜绝丙级病历。

（三）手术安全管理。严格执行手术分级管理制度，修订《手术分级目录（2026版）》，将机器人辅助手术、3D打印导航手术等新技术纳入目录管理，明确各级医师手术权限及审批流程。落实“手术安全核查”制度，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息，核查内容需同步录入电子系统并留存记录，未完成核查的手术不得开始实施。加强围手术期风险评估，术前需完成麻醉风险（ASA分级）、静脉血栓（Caprini评分）、压疮（Braden评分）等专项评估，高风险患者需制定个体化预防方案并在病程中动态记录；术后72小时内由手术医师每日查看患者，重点观察生命体征、切口愈合及并发症情况，重大手术需进行多学科术后随访，降低非计划再次手术率至1.2%以下。

（四）检查检验质量控制。规范检查检验项目开具，落实“合理检查、合理检验”要求，通过信息系统设置“阳性率预警”功能，对单个医师开具的超声、CT、血常规等项目阳性率连续2周低于科室均值70%的，自动触发提醒并由医务部门进行谈话督导。加强检查检验报告规范性管理，超声、病理、影像等报告需包含检查方法、阳性/阴性特征描述、诊断结论及建议，避免使用“考虑”“可能”等模糊表述；检验报告需标注参考范围、异常值提示及临床意义解读，危急值报告实行“双确认”（检验人员确认结果、临床科室确认接收），确保危急值处置及时率100%。

三、紧盯高风险领域，筑牢患者安全防线

（一）患者身份识别与隐私保护。全面推行“双人双核对”身份识别制度，在入院、检查、治疗、手术等关键环节，由医护人员同时核对患者姓名、住院号（或门诊号）两项核心信息，必要时增加出生日期、联系方式等辅助信息；对无法自主表达的患者（如昏迷、儿童），需与陪同人员共同确认身份并记录。加强患者隐私保护，严格限制电子病历、检查检验结果等敏感信息的访问权限，医护人员仅能查询与其诊疗相关的患者信息，信息科每月对系统访问