急性胰腺炎诊疗指南.docxVIP

急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。其病情轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，常呈自限性；重者可出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高。规范诊疗需遵循早期识别、分层管理、多学科协作的原则，以下从诊断、评估、治疗及随访等方面展开阐述。

一、诊断标准与流程

（一）临床表现

典型症状为急性发作的持续性上腹痛（多位于中上腹，可向腰背部放射，呈束带状），程度多为中至重度，可因体位改变（如前倾坐位）稍缓解，常伴恶心、呕吐（呕吐后腹痛无明显缓解）。约80%患者出现发热，多为低至中度热，若持续高热（38.5℃）或体温持续不退，需警惕感染性并发症（如胰腺坏死感染、腹腔脓肿）。

体征方面，轻症患者仅表现为上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；重症患者可出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、腹胀（因肠麻痹或腹腔积液）、Grey-Turner征（胁腹部皮肤青紫色斑）或Cullen征（脐周皮肤青紫色斑），提示腹腔内出血或胰酶渗透至皮下组织。部分患者可出现黄疸（因胆石嵌顿、胰头水肿压迫胆总管或肝功能损伤）。

（二）实验室检查

1.血清酶学检测：血清淀粉酶和脂肪酶是诊断急性胰腺炎的关键指标。血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达峰值，48小时后逐渐下降，持续3-5天；但需注意，淀粉酶升高幅度与病情严重程度无正相关，部分重症患者因胰腺广泛坏死，淀粉酶可能正常或仅轻度升高。血清脂肪酶在发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的患者诊断价值更高，特异性优于淀粉酶（腮腺炎、消化性溃疡穿孔等疾病淀粉酶可升高，而脂肪酶升高更具胰腺特异性）。

2.炎症标志物：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例升高提示炎症反应；C反应蛋白（CRP）在发病后48小时≥150mg/L提示胰腺坏死可能；降钙素原（PCT）0.5ng/mL提示细菌感染，对感染性并发症的早期识别有意义。

3.其他指标：血常规（血红蛋白降低提示出血，血细胞比容升高提示血液浓缩）、肝肾功能（ALT、AST升高提示胆源性或肝损伤，肌酐升高提示肾损伤）、电解质（低钙血症2mmol/L与脂肪酶分解脂肪产生脂肪酸结合钙有关，严重低钙血症提示预后不良）、血糖（应激性血糖升高或糖尿病酮症酸中毒需警惕重症）、甘油三酯（11.3mmol/L可诊断高脂血症性胰腺炎，需紧急处理）。

（三）影像学检查

1.超声检查：为首选初筛手段，可观察胰腺形态（肿胀、回声减低）、胰周渗出，同时能发现胆道结石（胆囊或胆总管结石）、胆囊增大（提示胆道梗阻）。但受肠胀气影响，胰腺显示率约60%-70%，对早期胰腺坏死敏感性低。

2.CT检查：增强CT是评估胰腺损伤程度及并发症的金标准。发病72小时后行增强CT可更准确判断胰腺坏死范围（胰腺实质强化缺损提示坏死）。根据胰腺形态及周围改变，可采用改良CT严重指数（MCTSI）评分：胰腺形态正常0分，局灶或弥漫肿大2分，胰腺坏死≤30%4分，30%-50%6分，50%8分；胰周炎症0分（无）、2分（轻至中度）、4分（重度）；胸腔积液或腹腔积液0分（无）、2分（有）。总分≤4分为轻症，6-8分为中重症，10分为重症。

3.MRI检查：对胰腺实质、胰管及周围组织的显示优于CT，尤其适用于对造影剂过敏或肾功能不全患者。MRCP（磁共振胰胆管成像）可清晰显示胰胆管结构，对胆源性胰腺炎病因诊断（如胆总管微小结石、胰胆管合流异常）有优势。

二、严重程度评估与分型

急性胰腺炎分为三型：轻症（MAP）、中重症（MSAP）、重症（SAP）。准确评估严重程度是制定治疗策略的核心。

（一）评估工具

1.Ranson评分（适用于入院48小时内）：入院时指标（年龄55岁、WBC16×10?/L、血糖11.1mmol/L、LDH350U/L、AST250U/L）；入院48小时指标（HCT下降10%、BUN升高1.8mmol/L、血钙2mmol/L、PaO?60mmHg、碱缺失4mmol/L、液体需要量6L）。≤2分为轻症，3-4分为中重症，≥5分为重症（预测死亡率：3-4分约15%，≥5分约40%-100%）。

2.APACHE-II评分（急性生理与慢性健康评分）：包含12项生理指标（体温、血压、心率、呼吸频率、氧合、血肌酐等）及年龄、慢性健康状况，总分0-71分。≥8分提示重症可能，评分越高预后越差。

3.BISAP评分（床旁急性胰腺炎严重程度评分）：包含5项指标（BUN25mg/dL、意识障碍、SIRS（全身炎症反应综合征）、年龄60岁、胸腔积液）。每项1分，总分0-5分。≥3分