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产科质量管理制度

一、质量管理组织体系

（一）院级质量管控架构

医院设立三级质量管理体系，第一级为医院质量管理委员会，统筹全院医疗质量与安全管理；第二级为医疗质量与安全管理办公室（质管办），负责质量指标监控、制度督导及协调；第三级为产科质量控制小组，作为本科室质量核心管理单元。

（二）产科质量控制小组构成及职责

产科质量控制小组由科主任任组长，副主任及护士长任副组长，主治医师以上人员、高年资护士及质控秘书为成员（成员数量不低于科室总人数的20%）。具体职责包括：

1.组长：全面负责本科室质量与安全管理，组织制定年度质量目标及改进计划，审批质量分析报告，督导整改措施落实。

2.副组长：协助组长开展工作，分管医疗（副主任）或护理（护士长）条线质量，组织专项检查（如病历质量、护理操作规范），审核质控数据。

3.成员：按专业分组（产前、产时、产后、新生儿组）承担日常质量监测，记录关键指标数据（如产程进展、出血量、新生儿Apgar评分），参与病例讨论与不良事件分析。

4.质控秘书：负责质量数据汇总、台账管理（包括检查记录、培训档案、整改台账），撰写月度/季度质量分析报告，对接质管办完成数据上报。

二、核心制度与操作规范

（一）医疗核心制度执行标准

1.首诊负责制度：门诊首诊医师须完成完整病史采集（包括孕产史、既往手术史、药物过敏史）、体格检查（宫高腹围、胎心监测）及初步评估，填写《产科首诊评估表》；对高危孕妇（如瘢痕子宫、妊娠期高血压）须标记预警标识，纳入高危妊娠管理台账，确保转诊或收住院时信息无缝交接。

2.三级查房制度：

-主任医师（或副主任医师）：每周至少2次全科大查房，重点检查高危病例（如双胎妊娠、前置胎盘）的诊疗方案合理性，核查产程异常（如潜伏期延长、胎头下降停滞）的处理措施，指导疑难病例（如严重胎盘早剥）的多学科会诊。

-主治医师：每日晨间查房，检查住院患者（尤其产后24小时内产妇）的生命体征（血压、心率、宫底高度）、恶露情况及新生儿喂养状况，审核医嘱（如缩宫素使用剂量、抗生素疗程），记录《主治医师查房记录》。

-住院医师：每日至少3次查房（晨间、午后、晚间），监测产程进展（每2-4小时记录宫口扩张、胎头位置），观察产后出血（每15-30分钟按压宫底、测量出血量），发现异常（如血压≥160/110mmHg、出血量＞500ml）立即报告上级医师。

3.疑难病例讨论制度：对诊断不明确（如妊娠期合并血小板减少）、治疗效果不佳（如子痫前期控制不满意）或病情复杂（如妊娠合并心脏病）的病例，由主管医师提出申请，科主任组织讨论。讨论内容需包括病史回顾、辅助检查（如超声、凝血功能）分析、鉴别诊断及下一步方案，记录于《疑难病例讨论记录本》，必要时邀请内科、麻醉科等相关科室参与。

4.急危重症抢救制度：设立产科抢救小组（组长：科主任/副主任；成员：值班医师、麻醉医师、新生儿科医师、助产士、护士），配备专用抢救车（含缩宫素、麦角新碱、欣母沛、急救药品）及设备（除颤仪、新生儿复苏囊）。抢救时严格遵循“边抢救边记录”原则，抢救结束后6小时内补写完整抢救记录，内容包括时间节点（如出血开始时间、用药时间）、措施（如子宫按摩、宫腔填塞）及效果（出血量变化、生命体征转归）。

（二）护理核心制度执行标准

1.分级护理制度：根据产妇病情及自理能力分为特级、一级、二级护理。

-特级护理（如产后大出血、子痫）：专人24小时守护，每15分钟监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），每30分钟记录出血量（使用聚血盆测量）及宫底高度，观察意识状态及皮肤湿冷情况。

-一级护理（如剖宫产术后、妊娠期糖尿病）：每小时巡视1次，监测生命体征（每日4次），指导术后活动（术后6小时床上翻身、24小时下床活动），观察切口渗液（剖宫产）或会阴伤口（自然分娩）情况（红肿、硬结、渗血）。

-二级护理（如正常产后）：每2小时巡视1次，指导母乳喂养（按需哺乳、正确含接姿势），检查子宫复旧（宫底脐下1指/日）及恶露（血性恶露持续3-4天、浆液性恶露10天左右），开展产后康复指导（凯格尔运动、盆底肌训练）。

2.查对制度：严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、年龄、住院号、药名、剂量、时间），重点环节（如静脉用药、输血、新生儿接种疫苗）实行双人核对。新生儿身份识别采用“双标识”：母亲手腕带（含姓名、住院号）与新生儿脚腕带（含母亲姓名、新生儿性别、出生时间），接产时由助产士与家属共同确认并签字记录。

3.危急值报告制度：实验室/检查科室发现危急值（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间＞18秒、胎心监护提示晚期减速）后10分钟内电话通知产科值班人员，接获者复述确认并记录通知时间、报告人姓名；值班人员15分钟内评估病情