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黑龙江社区居民健康档案调查问卷.docx

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    黑龙江社区居民健康档案调查问卷

    为全面了解黑龙江社区居民健康状况，科学制定健康促进策略，提升社区卫生服务质量，现开展本次健康档案信息收集。请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密。感谢您的支持与配合！

    一、个人基本信息（请在符合选项前打“√”，未标注选项请填写具体信息）

    1.性别：□男□女

    2.出生年份：______年（例如：1975）

    3.户籍类型：□黑龙江省农业户口□黑龙江省非农业户口□外省市农业户口□外省市非农业户口

    4.在本社区居住时长：□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

    5.文化程度：□未上过学□小学□初中□高

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