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常用的工伤赔偿纠纷仲裁申请书

尊敬的仲裁委员会：

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（工作单位及职务），住……。联系方式：……。

法定代理人：×××，……。

委托代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

法定代表人：×××，……。

委托代理人：×××，……。

仲裁请求：

一、请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等工伤保险待遇共计人民币×××元。

二、请求裁决被申请人支付申请人因工伤导致的失业保险金、医疗保险金、养老保险金等社会保险待遇共计人民币×××元。

三、请求裁决被申请人支付申请人精神损害赔偿金人民币×××元。

四、请求裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、事实经过

1.申请人在被申请人处工作，双方签订了劳动合同，形成了劳动关系。

2.××××年××月××日，申请人在工作过程中，因工作原因受到事故伤害，导致……（具体伤情描述）。

3.事故发生后，申请人及时向被申请人报告，被申请人未按照国家有关规定为申请人申请工伤认定。

4.申请人自行申请工伤认定，××××年××月××日，……（工伤认定部门）作出工伤认定结论，认定申请人的伤害为工伤。

5.申请人因工伤接受治疗，花费医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等费用共计人民币×××元。

6.申请人在治疗期间，被申请人未按照国家有关规定支付申请人工伤保险待遇。

7.申请人在工伤治疗后，因伤情导致失业，未能享受失业保险待遇。

8.申请人因工伤导致残疾，经鉴定为……级伤残，被申请人未按照国家有关规定支付申请人残疾赔偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等工伤保险待遇。

9.申请人在此次事故中受到严重精神损害，请求被申请人支付精神损害赔偿金。

二、法律依据

1.《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条：用人单位应当为劳动者办理工伤保险。

2.《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……”

3.《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条规定：“用人单位未按照本条例第十四条、第十五条的规定及时为职工申请工伤认定的，职工可以向社会保险行政部门申请工伤认定。”

4.《中华人民共和国工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，用人单位应当依法支付工伤保险待遇。”

5.《中华人民共和国社会保险法》第四十五条规定：“失业人员符合下列条件的，可以领取失业保险金：……（二）工伤职工在工伤期间或者工伤结束后一年内失业的。”

6.《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”

三、仲裁请求的具体计算依据

1.工伤医疗费：根据申请人在治疗期间的实际支出，提供相关票据予以证明。

2.护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费：根据国家有关规定和实际支出，提供相关票据予以证明。

3.残疾赔偿金：根据申请人的伤残等级和工资收入，按照国家有关规定计算。

4.丧葬补助金、供养亲属抚恤金：根据申请人的死亡情况和家庭状况，按照国家有关规定计算。

5.失业保险金、医疗保险金、养老保险金：根据申请人的失业、医疗、养老实际情况，按照国家有关规定计算。

6.精神损害赔偿金：根据申请人在此次事故中受到的精神损害程度，参照国家有关标准予以计算。

综上所述，根据国家有关法律法规，申请人为维护自身合法权益，特向贵委提起仲裁申请，请求贵委依法裁决。

此致

敬礼！

申请人：×××

××××年××月××日

附件：

1.申请人身份证明复印件

2.工伤认定决定书复印件

3.医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等费用票据复印件

4.伤残等级鉴定结论复印件

5.失业保险金、医疗保险金、养老保险金计算依据