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混合痔的护理查房

患者张某，男性，45岁，因“间断性便后滴血伴肿物脱出5年，加重1周”于2023年9月12日10:00收入肛肠科。患者5年前无明显诱因出现排便时肛门滴血，色鲜红，量约5-10ml/次，偶有厕纸染血，伴肛门肿物脱出，便后可自行回纳，未予系统治疗。1周前因连续3日饮酒及进食辛辣食物后，症状加重，滴血频率增至每日2-3次，量约15-20ml/次，肿物脱出后需手托回纳，伴肛门坠胀、灼痛，排便时疼痛加剧，无畏寒发热、腹痛腹泻，今为进一步治疗入院。

一、病例汇报

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。生活习惯：从事文案工作，久坐时间每日约8-10小时；饮食偏辛辣，每日饮水约800ml，排便习惯不规律，2-3日/次，大便质干硬。入院查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/82mmHg；神志清楚，营养中等，贫血貌（面色稍苍白）；专科检查：截石位肛门可见环状脱出肿物，表面黏膜充血水肿，3、7、11点处可见血栓形成，触痛明显，指诊肛门括约肌紧张度正常，未及明显肿块，退指指套染血。辅助检查：血常规示Hb112g/L（正常值130-175g/L），RBC3.8×1012/L（正常值4.3-5.8×1012/L），提示轻度贫血；凝血功能、肝肾功能未见异常；电子肛门镜检查示齿状线上下均有痔核，3、7、11点为主，内痔部分黏膜糜烂，外痔部分可见皮下血栓。

入院诊断：混合痔（环状，Ⅲ度）；轻度贫血。入院后完善术前准备，于9月14日在腰麻下行“吻合器痔上黏膜环切术（PPH）+外痔血栓剥离术”，手术顺利，术中出血约30ml，术后安返病房，带回骶尾部敷料包扎，可见少量渗血（约5ml），留置尿管通畅，尿色清。术后予头孢呋辛钠1.5gbid静滴预防感染，帕瑞昔布钠40mgqd静注镇痛，复方角菜酸酯栓纳肛保护创面，口服地奥司明片0.5gbid改善局部循环。

二、护理评估

1.身体评估：术后24小时，患者生命体征平稳（T37.1℃，P72次/分，R16次/分，BP122/78mmHg）；主诉肛门灼痛，VAS评分5分（0-10分），咳嗽或变换体位时加重；切口敷料干燥，无渗液渗血；尿管已拔除，自行排尿通畅；未排气排便，诉腹胀；双下肢无水肿，足背动脉搏动可。

2.心理社会评估：患者对术后疼痛及恢复存在担忧，自述“不敢排便，怕伤口裂开”；家属（配偶）全程陪同，支持系统良好；文化程度高中，对疾病认知不足，认为“痔疮是小毛病，不用太在意”，但对术后护理知识需求迫切。

三、护理问题及目标

1.急性疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛及局部炎症反应有关。目标：术后72小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。

2.便秘：与术后疼痛恐惧排便、卧床活动减少、饮食结构改变有关。目标：术后3日内首次排便，大便质软成形，排便时无剧烈疼痛。

3.潜在并发症：出血：与手术创面渗血、便秘导致腹压增高有关。目标：术后72小时内切口无活动性出血，敷料渗血≤10ml/24h，无头晕、心悸等失血性休克表现。

4.潜在并发症：尿潴留：与麻醉后膀胱逼尿肌功能未恢复、切口疼痛反射性引起尿道括约肌痉挛有关。目标：术后24小时内自行排尿通畅，无膀胱充盈感。

5.知识缺乏（特定的）：缺乏术后饮食、排便、创面护理相关知识。目标：出院前患者及家属能复述饮食、排便管理及伤口观察要点。

6.焦虑：与疼痛、担心预后及恢复时间有关。目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分（正常≤50分）。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

1.药物干预：严格遵医嘱使用帕瑞昔布钠镇痛，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（VAS评分由5分降至3分）；夜间疼痛加剧时（VAS评分4分），予双氯芬酸钠栓50mg纳肛，避免口服阿片类药物引起便秘。

2.物理干预：术后24小时内予冰袋（包裹干毛巾）局部冷敷肛门，每次15分钟，间隔2小时，减轻水肿及疼痛；术后48小时改为中药坐浴（五倍子汤加减，温度38-40℃），每日2次，每次10-15分钟，促进局部血液循环，缓解括约肌痉挛。

3.心理干预：指导患者使用深呼吸放松法（吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，重复5轮），播放轻音乐分散注意力；解释疼痛的阶段性（术后24-48小时最明显，之后逐渐减轻），降低预期性焦虑。

（二）便秘预防与干预

1.饮食指导：术后6小时进食流质（米汤、藕粉），术后24小时过渡至半流质（粥、烂面条），避免牛奶、豆浆等产气食物；术后48小时开始添加高纤维食物（燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml（温水为主），晨起空腹饮300ml蜂蜜水（无糖尿病）。

2.排便习惯培养：术后48小时鼓励患者