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脊柱内镜手术技术操作指南

脊柱内镜手术作为微创脊柱外科的核心技术之一，通过小切口和内镜辅助系统实现对病变组织的精准可视化操作，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优势。其技术体系涵盖术前评估、体位选择、定位标记、通道建立、内镜操作及术后管理等多个关键环节，需严格遵循规范化流程以确保手术安全与疗效。以下从临床实践角度系统阐述该技术的操作要点与注意事项。

一、术前准备

（一）患者评估

1.临床评估：需详细采集病史，重点记录疼痛性质（如根性痛、轴性痛）、发作时间、加重/缓解因素及保守治疗效果（如3个月以上规范保守治疗无效）。体格检查应关注神经功能状态，包括肌力（采用MRC肌力分级）、感觉（痛觉、触觉、温度觉）、反射（膝腱、跟腱反射）及直腿抬高试验（记录角度及放射痛范围）。需特别注意马尾综合征迹象（如大小便功能障碍、鞍区感觉减退），此类患者需优先手术。

2.影像学评估：

-MRI：为首选检查，可清晰显示椎间盘突出程度（突出、脱出、游离）、神经根受压情况（移位、水肿）及椎管内软组织病变（如黄韧带肥厚、硬膜囊受压）。需重点测量突出物与神经根的位置关系（如腋下型、肩上型），指导手术入路选择。

-CT：用于评估骨性结构（如椎间隙高度、关节突增生、钙化程度）及是否存在椎间盘钙化，对椎间孔狭窄患者可测量椎间孔高度（正常≥4mm，3mm提示严重狭窄）。

-X线：包括正侧位及动力位片，用于评估脊柱序列（如侧弯、滑移）、椎间隙高度及稳定性（动力位片示椎体移位3mm或角度变化10°提示不稳）。

3.适应症与禁忌症：

-绝对适应症：腰椎间盘突出症（包括游离型）伴严重根性痛或进行性神经功能缺损；腰椎管狭窄症（侧隐窝狭窄、神经根管狭窄）伴间歇性跛行（行走距离500米）；椎间盘源性腰痛（椎间盘造影阳性且保守治疗无效）。

-相对适应症：轻度脊柱不稳（需结合患者年龄、活动需求综合评估）；复发性椎间盘突出（需排除感染或瘢痕粘连）。

-禁忌症：严重凝血功能障碍（INR1.5或血小板50×10?/L）；局部皮肤或深部组织感染；严重心肺功能不全无法耐受麻醉；精神疾病无法配合术后康复。

（二）器械与团队准备

1.器械选择：根据手术入路（椎间孔入路、椎板间入路）选择相应内镜系统。椎间孔镜系统（如Joimax、SPINENDOS）配备直径6-7mm工作套管，适用腰椎间盘突出及椎间孔狭窄；椎板间镜系统（如METRx）套管直径稍小（5-6mm），适合中央型突出或腰椎管狭窄。需常规准备抓钳（不同角度）、射频电极（用于止血及纤维环成型）、咬骨钳（Kerrison钳，0.5-2.0mm头端）、磨钻（骨磨头，直径2-4mm）及生理盐水灌注系统（压力维持在30-50mmHg，避免过高导致脊髓水肿）。

2.器械检查：术前需确认内镜光源、摄像系统（分辨率≥1920×1080）、灌注泵功能正常，器械灭菌合格（低温等离子灭菌需确认化学指示卡变色达标）。

3.团队协作：手术团队包括主刀医师（需具备开放脊柱手术经验及30例以上内镜手术培训）、第一助手（熟悉内镜器械传递及解剖结构）、麻醉医师（建议选择局部麻醉+静脉镇静，便于术中神经功能监测）及巡回护士（负责器械传递、灌注液管理及体位固定）。术前需进行病例讨论，明确手术目标（如单纯髓核切除、神经根管扩大）及潜在风险（如高位腰椎间盘突出可能损伤腰丛神经）。

二、手术操作步骤

（一）体位选择与固定

1.侧卧位：适用于腰椎（L3-S1）椎间盘突出，患者健侧在下，患侧在上，腰部垫软枕使椎间隙张开。需用约束带固定骨盆及胸部，避免术中移位。

2.俯卧位：适用于中央型突出或腰椎管狭窄，腹部悬空（避免腹压升高导致静脉充血），双上肢置于头侧托手架，膝关节稍屈曲减少腰部张力。

3.仰卧位：较少使用，主要用于颈椎内镜手术，需头架固定防止旋转。

（二）定位与标记

1.C臂/X线定位：患者体位固定后，C臂机正位投照确定病变椎间隙（如L4/5），标记棘突中点及椎间隙水平；侧位投照确定进针点（椎间孔入路：上关节突尖部外侧3-5mm，椎板间入路：棘突旁开1-1.5cm）。

2.体表标记：用亚甲蓝标记进针点（直径2-3mm）及椎间隙投影线，确保术中穿刺路径与目标一致。

（三）皮肤切开与通道建立

1.局部麻醉：1%利多卡因（最大剂量≤4.5mg/kg）沿穿刺路径逐层注射（皮下、深筋膜、关节突周围），注意避免误入血管（回抽无血后注射）。

2.穿刺与扩张：

-椎间孔入路：使用18G穿刺针沿标记点进针，侧位透视确认针尖位于椎间隙后1/3（避免过前损伤大血管），正位透视位于小关节外侧缘。依次置入导丝，使用扩张管