腹痛门诊病历模板.docx

腹痛门诊病历模板

患者女性，32岁，于2024年3月15日14时30分步行就诊。

患者主诉：持续性上腹部隐痛伴阵发性加剧6小时，呕吐2次。

现病史：患者今日早餐后（7:00进食油条2根、豆浆300ml，既往无类似饮食后不适史）约1小时（8:10）无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻（疼痛评分3分，0-10分制），未予特殊处理。10:00疼痛逐渐加重，转为持续性隐痛伴阵发性绞痛（疼痛评分5-6分），疼痛无向肩背部或腰背部放射，蜷曲体位稍缓解，直立或行走时加重。11:30出现恶心，随即呕吐胃内容物2次，总量约300ml，为未消化的油条残渣及少量胃液，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。病程中