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2026年医院医疗质量管理工作计划

2026年是医院深化医疗质量内涵建设的关键一年，围绕“强基础、抓规范、促提升、保安全”的总体思路，以国家三级医院评审标准、医疗质量安全核心制度及公立医院高质量发展要求为指引，结合医院“十四五”发展规划与年度工作目标，制定本医疗质量管理工作计划，通过系统性、精细化、持续性的质量改进措施，全面提升医疗服务同质化水平，保障患者安全，推动医院医疗质量再上新台阶。

一、总体目标

以“患者安全”为核心，以“质量持续改进”为主线，聚焦医疗质量安全核心制度落实、重点环节风险管控、临床诊疗行为规范、医务人员能力提升四大方向，力争实现以下具体目标：医疗质量安全核心制度执行率100%，病历书写甲级率≥98%（丙级病历零发生），手术安全核查执行率100%，危急值处置及时率≥99%，住院患者非计划重返手术室发生率≤0.8%，住院患者压疮发生率（除难免压疮）≤0.05%，抗菌药物使用强度≤25DDD，临床路径入组率≥75%，患者满意度≥95%。

二、制度与组织保障

（一）完善质量管理制度体系。对照国家最新发布的《医疗质量安全核心制度要点》《医院处方点评管理规范》《病历书写基本规范》等文件，全面梳理现有制度、流程与规范，重点修订《围手术期管理制度》《多学科会诊制度实施细则》《危急值报告与处置流程》《医疗技术临床应用管理制度》等12项核心制度，新增《人工智能辅助诊断技术应用质量控制标准》《日间手术质量安全管理规范》2项制度，确保制度内容与行业标准、医院实际需求高度匹配。制度修订过程中广泛征求临床、医技、药学、护理等多部门意见，经医疗质量与安全管理委员会审议通过后，于2026年3月底前完成全院发布。

（二）强化质量管控组织架构。优化三级质量控制体系：一级为科室质量与安全管理小组（科主任任组长），负责日常质量自查、问题整改及本科室质量指标监测；二级为医疗质量管理部门（医务部、质控办、护理部、院感科等），负责统筹全院质量指标管理、重点环节督导、数据汇总分析及改进措施制定；三级为医院医疗质量与安全管理委员会（院长任主任），负责审议年度质量目标、重大质量改进项目、质量安全事件处理方案，每季度召开专题会议研究质量形势。2026年重点加强一级质控小组能力建设，通过季度培训、案例分享、交叉检查等方式，提升科室自查的针对性与有效性，确保科室自查覆盖率100%、问题整改完成率≥95%。

三、重点领域质量提升行动

（一）门诊医疗质量优化。针对门诊患者就诊体验痛点，重点优化“三长一短”（挂号、候诊、取药时间长，就诊时间短）问题。一是推行分时段精准预约，通过信息系统将号源预约时段细分至15分钟，预约率提升至85%以上，严格管控医生停诊率（≤3%），减少患者候诊时间；二是规范门诊诊疗行为，制定《常见门诊疾病诊疗路径》（涵盖30个高频病种），明确问诊时长（普通号≥8分钟，专家号≥12分钟）、检查检验开具原则（避免过度检查）、处方合理性标准（单张处方平均费用同比下降3%），通过门诊电子病历系统对诊疗行为实时提醒，每月抽取5%门诊病历进行点评，点评结果与科室绩效挂钩；三是加强门诊疑难病例管理，设立门诊多学科会诊中心，对3次就诊未明确诊断或治疗效果不佳的患者，由首诊医生发起会诊，48小时内组织相关科室专家讨论，会诊完成后24小时内向患者反馈意见，确保门诊疑难病例确诊率≥90%。

（二）急诊急救能力提升。以“黄金1小时”救治为目标，重点完善急诊预检分诊、急危重症抢救、多学科协同救治流程。一是优化预检分诊标准，采用五级分诊法（1-5级），配备经过专业培训的护士负责分诊，确保分级准确率≥98%，1级（濒危患者）3分钟内进入抢救室，2级（危重患者）10分钟内得到处置；二是强化抢救设备与药品管理，急诊抢救室配备可视喉镜、除颤仪、血气分析仪等急救设备，每月进行功能测试（完好率100%），抢救药品实行“定人、定点、定量”管理，每日核对基数（账物相符率100%）；三是规范急危重症抢救流程，制定《急诊常见危重症抢救规范》（包括心跳骤停、急性心梗、脑卒中、严重创伤等10类），要求抢救时主治医师5分钟内到达现场，副主任以上医师15分钟内到位，抢救记录在抢救结束后6小时内完成（完整率100%）；四是建立急诊与手术室、ICU、介入科的“绿色通道”，对于需要紧急手术或介入治疗的患者，实行“先救治、后付费”，相关科室接到通知后10分钟内做好准备，确保从急诊到手术/介入开始时间≤60分钟（急性心梗患者D2B时间≤90分钟）。

（三）住院医疗质量精细化管理。以“缩短平均住院日、降低非计划重返率、减少并发症”为重点，加强住院患者全周期管理。一是推行临床路径与单病种质量控制，选择50个优势病种实施临床路径管理，入组率≥75%，完成率≥85%，路径内患者平均住院日