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脊髓损伤指南

脊髓损伤是因外力或疾病导致脊髓结构和功能损害，进而引发运动、感觉、自主神经功能障碍的严重创伤。其影响范围广，从高位颈髓损伤可能导致的呼吸肌麻痹，到低位腰髓损伤的下肢功能障碍，均会显著改变患者生活质量。科学的全程管理需涵盖急性期救治、康复干预、并发症防控及长期照护，各阶段紧密衔接，需多学科团队协作与患者家庭参与。

一、损伤类型与病理特征识别

脊髓损伤按损伤程度分为完全性与不完全性。完全性损伤表现为损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失（ASIA分级A级）；不完全性损伤则保留部分功能（B至D级），其中B级为感觉保留但无运动功能，C级为非关键肌（如手部小肌肉）肌力＜3级，D级为关键肌肌力≥3级。损伤平面判定以最低保留正常感觉和运动功能的脊髓节段为准，颈髓损伤（C1-C8）影响上肢及躯干，胸髓（T1-T12）主要涉及躯干及下肢，腰髓（L1-L5）和骶髓（S1-S5）则影响下肢远端及会阴部功能。

病理进程分为原发性损伤与继发性损伤。原发性损伤为外力直接导致的脊髓震荡、挫裂或横断，多在损伤即刻发生；继发性损伤是后续6-48小时内的级联反应，包括局部缺血（血管痉挛、血栓形成）、炎症因子释放（TNF-α、IL-1β）、自由基损伤及细胞凋亡，此阶段是临床干预的关键窗口期，通过控制水肿、改善微循环可减轻神经损害程度。

二、急性期规范救治要点

院前急救的核心是防止二次损伤。搬运时需使用硬板担架，3-4人协同保持头、颈、躯干在同一轴线，避免屈曲、旋转或侧屈。怀疑颈髓损伤时需佩戴颈托固定，禁止徒手抬抱或背负。

院内救治需在伤后6小时内启动评估：

1.生命支持：颈髓损伤（C4以上）常伴膈肌麻痹，需立即气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助通气；监测血压（维持收缩压≥90mmHg），避免脊髓灌注不足；纠正低氧血症（血氧饱和度＞95%）。

2.影像学检查：优先行颈椎/胸腰椎CT明确骨折、脱位及骨碎片位置；MRI在伤后24小时内完成，评估脊髓水肿、出血及压迫程度。

3.药物干预：甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg负荷剂量，15分钟内静滴，随后5.4mg/kg/h持续23小时）仅推荐用于伤后8小时内的不完全性损伤，需权衡感染、应激性溃疡风险；神经节苷脂、依达拉奉等药物的疗效仍存争议，需个体化使用。

4.手术指征：存在进行性神经功能恶化、骨折脱位压迫脊髓、椎管占位＞50%或脊柱不稳（如关节突交锁）时，需急诊手术（伤后24小时内），术式包括椎板减压、骨折复位及内固定。

三、分阶段康复干预策略

康复需在生命体征稳定（血压波动≤基础值±20%、心率50-110次/分、呼吸12-30次/分）后尽早启动，按时间节点划分为早期（1-4周）、中期（5-12周）、后期（3个月以上）。

早期康复（床边及床旁训练）：

-体位管理：每2小时轴向翻身，仰卧位时膝下垫软枕（避免髋关节过伸），侧卧位时双下肢间夹枕（防止内收挛缩）；颈髓损伤患者头部两侧置沙袋固定，避免颈部过屈。

-关节活动度（ROM）训练：每日2次被动活动肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节完成全范围运动（避免暴力牵拉），重点预防肩外展＞90°（易致肩袖损伤）、髋过度屈曲（易致挛缩）。

-呼吸功能训练：颈髓损伤（C4以下）患者可进行腹式呼吸训练（双手置于腹部，深吸气时腹部隆起，呼气时收缩）；使用呼吸训练器（如incentivespirometer）增加潮气量；定期拍背排痰（从下往上、由外向内），必要时雾化吸入稀释痰液。

-肌力训练：对保留部分肌力（≥2级）的肌肉进行辅助主动训练（如用弹力带辅助屈肘）；完全瘫痪肌肉行功能性电刺激（FES），电极放置于目标肌群表面，频率20-50Hz，每次20分钟，每日2次，促进肌肉收缩及神经重塑。

中期康复（坐位及转移训练）：

-坐位平衡：从30°半卧位开始，逐步增加至90°，每次维持时间从5分钟延长至30分钟；使用腰围或胸背支具辅助，双手支撑床面练习重心左右、前后转移，后期脱离支撑完成静态平衡（维持30秒）及动态平衡（伸手取物）。

-转移能力：包括床-轮椅、轮椅-马桶等转移。以床-轮椅转移为例：轮椅与床成30-45°，刹住车轮，患者双手支撑床面，臀部抬起平移至轮椅；截瘫患者（胸髓以下损伤）可练习四点支撑（双手及健侧下肢）转移，颈髓损伤（C5-C7）患者可借助滑板辅助。

-轮椅操控：选择轻便型轮椅（重量＜12kg），调整轮距（双手自然下垂时手腕可触碰到轮圈），训练前推、转弯、上下斜坡（角度＜10°）；高位颈髓损伤（C4及以上）需配置电动轮椅，通过颏控或气控开关操作。

后期康复（步行及功能重建）：

-步行训练：适用于不完全性损伤（ASIAD级）或低位腰髓损伤患者。使用长腿支