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脊柱外科手术同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________病历号：________

一、术前诊断与病情评估

经详细病史采集、体格检查及影像学（X线、CT、MRI）、实验室检查等综合评估，当前诊断为：________（如腰椎间盘突出症/腰椎管狭窄症/胸腰椎骨折/脊柱结核/脊柱肿瘤/退行性脊柱侧凸等）。具体病情如下：

1.症状表现：患者主诉________（如腰背部疼痛伴左下肢放射性疼痛3月，加重1周；或胸背部外伤后活动受限伴双下肢麻木无力2小时等），疼痛VAS评分________分（0-10分），下肢肌力________级（0-5级），感觉减退区域位于________（如左小腿外侧及足背），腱反射________（如左跟腱反射减弱），病理征________（如双侧巴宾斯基征阴性/阳性）。

2.影像学依据：________（如腰椎MRI显示L4-5椎间盘向左后突出约7mm，压迫硬膜囊及左侧L5神经根；或胸12椎体CT示压缩骨折约1/2，椎管占位约30%；或脊柱正侧位X线示胸腰段侧凸Cobb角45°，伴顶椎区椎间盘退变等）。

3.保守治疗经过：患者入院前已尝试________（如口服非甾体抗炎药、神经营养药物、腰椎牵引、物理治疗等），疗程________周，症状缓解程度________（如疼痛减轻2分，但仍存在夜间痛及行走500米后跛行；或保守治疗期间出现肌力进行性下降至3级等）。

二、手术指征与必要性

根据《脊柱外科诊疗指南（2023版）》及患者当前病情，手术指征明确如下：

1.神经功能进行性损害：________（如近1周左下肢肌力由4级降至3级，存在足背伸无力；或马尾综合征表现：会阴部麻木、排尿费力等）。

2.严重疼痛影响生活质量：________（如VAS评分≥7分，需每日口服阿片类药物镇痛，夜间无法平卧入睡）。

3.结构不稳或畸形进展：________（如腰椎动力位X线示L4-5节段前滑移3mm，超过椎体矢径的25%；或侧凸Cobb角每年进展≥5°，预计2年内可能超过50°）。

4.保守治疗无效：________（如规范保守治疗12周后症状无缓解，且影像学显示神经压迫未减轻）。

若不及时手术，可能出现________（如神经功能不可逆损伤导致下肢瘫痪；疼痛持续加重至丧失劳动能力；侧凸畸形进展导致心肺功能受限等），严重影响患者生存质量及预后。

三、拟行手术方式与目的

根据患者病情，主刀医师（________，职称：________，资质：________）与医疗团队讨论后，拟定手术方案为：________（如“L4-5后路椎板减压+髓核摘除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合术”；或“胸12椎体骨折切开复位+椎弓根螺钉内固定+椎管减压术”；或“脊柱侧凸后路截骨矫形+椎弓根螺钉内固定+植骨融合术”等）。具体手术步骤及目的如下：

1.手术入路：采用________（如后正中入路/侧前方入路/胸腔镜辅助微创入路等），暴露________（如L4-5椎板、关节突关节；或胸12椎体及双侧椎弓根等）。

2.关键操作：

-减压：使用________（如高速磨钻、椎板咬骨钳）切除________（如L4椎板下半部分、L5上关节突内侧），显露硬膜囊及神经根，松解________（如左侧L5神经根周围粘连组织），去除________（如突出的椎间盘组织、增生的黄韧带、骨折块等），确保神经根管直径≥________mm（正常≥5mm）。

-固定与融合：在________（如L3、L4、L5、S1）椎弓根置入________（如钛合金椎弓根螺钉，直径________mm，长度________mm），安装连接棒并进行________（如撑开复位、加压固定），恢复脊柱生理曲度及椎间隙高度。于________（如椎间隙、横突间）植入________（如自体髂骨、同种异体骨、人工骨替代材料），促进骨性融合。

3.手术目标：________（如解除神经压迫、恢复脊柱稳定性、矫正畸形、促进植骨融合等），预期术后________（如疼痛缓解≥50%、下肢肌力恢复至4级以上、侧凸Cobb角矫正至25°以内等）。

四、替代治疗方案及局限性

经评估，患者可选的非手术治疗方案包括：

1.严格保守治疗：继续________（如卧床休息、佩戴支具、口服________（具体药物，如塞来昔布200mgbid、甲钴胺0.5mgtid）、静脉滴注________（如20%甘露醇125mlq12h+地塞米松10mgqd，疗程不超过7天）、硬膜外封闭治疗（每2周1次