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大面积脑梗死外科治疗指南

一、引言

大面积脑梗死通常指因颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织广泛缺血、缺氧、坏死，脑组织水肿明显，颅内压显著增高，病情进展迅速，常伴有严重的神经功能缺损，甚至脑疝形成，具有极高的致残率和死亡率。近年来，随着神经影像学、神经重症监护及神经外科技术的进步，大面积脑梗死的外科治疗取得了显著进展。本指南旨在综合当前最新循证医学证据和临床实践经验，为神经外科及相关学科医师提供关于大面积脑梗死外科治疗的规范化指导，以期优化治疗策略，改善患者预后。

二、定义与诊断评估

（一）定义

大面积脑梗死目前尚无统一的量化标准，通常指影像学上梗死灶累及大脑中动脉供血区的三分之二以上，或同时累及大脑中动脉和大脑前动脉/大脑后动脉供血区，或梗死体积达到一定范围（临床实践中需结合具体情况判断），并伴有明显的占位效应和神经功能障碍。患者常表现为突发的意识障碍、偏瘫、失语等，病情危重。

（二）诊断与评估

1.临床表现：突发起病，迅速出现的偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经功能缺损症状，常伴有不同程度的意识障碍，严重者可出现瞳孔改变、生命体征紊乱等脑疝前期或脑疝表现。

2.影像学检查：

*头颅计算机断层扫描（CT）：发病早期可发现脑沟变浅、脑回肿胀，随病情进展出现低密度梗死灶，伴脑室受压、中线结构移位等占位效应表现。CT平扫是急诊初步诊断和评估病情的首选方法。

*头颅磁共振成像（MRI）：尤其是弥散加权成像（DWI），能更早地发现梗死灶，明确梗死范围和部位，对早期诊断和预后判断具有重要价值。

3.病情评估：

*神经功能评估：采用如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等工具进行神经功能缺损程度评分。

*意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估意识水平。

*颅内压监测：对于有明显颅内压增高表现或昏迷患者，建议进行有创颅内压监测，指导治疗。

*多模态影像学评估：必要时可行CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注成像（PWI）联合弥散成像（DWI）评估缺血半暗带，为个体化治疗决策提供依据。

三、治疗原则

大面积脑梗死的治疗应采取以内科综合治疗为基础，外科干预为重要手段的个体化、多学科协作治疗模式。治疗核心在于迅速降低颅内压，减轻脑组织受压，防止脑疝形成，保护未梗死脑组织的功能，为神经功能恢复创造条件。

四、外科治疗适应证与禁忌证

（一）适应证

1.梗死类型：主要适用于大脑中动脉供血区的大面积脑梗死，也可考虑用于其他大动脉供血区的大面积脑梗死，如颈内动脉末端闭塞等，伴有明显占位效应。

2.临床表现：

*患者出现进行性意识障碍，GCS评分下降，尤其是瞳孔出现变化（如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失）等早期脑疝征象时，应尽快手术。

*即使意识障碍不严重，但神经功能缺损进行性加重，影像学显示占位效应明显，中线结构移位显著，预计内科治疗难以控制颅内压增高者。

3.影像学表现：CT或MRI显示大面积脑梗死，脑组织水肿明显，脑室受压变形，中线结构移位超过一定程度（临床判断需结合具体情况），外侧裂池、脑沟消失。

（二）禁忌证

1.患者已处于濒死状态，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，生命体征不稳定，经积极抢救无效。

2.存在严重的全身性疾病，如严重心、肝、肾功能衰竭，凝血功能障碍，或合并严重感染等，无法耐受手术。

3.脑梗死为终末期表现，或存在广泛、不可逆性脑损伤，预计术后无任何神经功能恢复可能。

4.家属或患者本人拒绝手术治疗。

五、外科治疗方式

（一）标准大骨瓣减压术

通常采用额颞顶问号形切口，去除足够大小的骨瓣（一般需覆盖额颞顶区域，骨瓣直径应足够大以达到充分减压效果），剪开硬脑膜，必要时可切除部分颞肌，以达到充分减压的目的。硬脑膜可采用减张缝合或敞开（根据具体情况选择生物补片或人工硬脑膜修补）。

（二）手术要点

1.骨瓣设计：确保骨瓣足够大，下界应达中颅窝底，以减轻对脑干的压迫。

2.硬脑膜处理：充分剪开硬脑膜，必要时行星形或放射状剪开，以达到有效的内减压。对于硬脑膜张力极高者，可采用逐步减压的方式，避免脑膨出过快导致再灌注损伤或脑组织嵌顿。

3.脑保护：术中注意保护重要的脑功能区及血管，避免过度牵拉脑组织。

4.止血：仔细止血，避免术后血肿形成。

5.关颅：对于脑水肿高峰期较长的患者，可考虑一期不缝合头皮，行颞肌筋膜减张缝合，或采用人工硬脑膜扩大修补硬膜囊，骨瓣可暂时保存或弃用，后期根据患者恢复情况决定是否行颅骨修补术。

六、手术时机

手术时机的选择至关重要。对于符合手术适应证的患者，应在出现明显颅内压增高和脑疝迹象之前，尽早进行手术干预。研究表明，在脑疝发生前或脑疝早期进行去骨瓣减压术，能显著改