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骨巨细胞瘤诊疗指南(2025年版)

骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone，GCTB）是一种常见的骨原发交界性肿瘤，具有局部侵袭性强、易复发的特点，少数病例可发生肺转移。其生物学行为介于良性与恶性之间，规范诊疗对改善预后、降低复发率至关重要。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，结合多学科专家共识，系统阐述GCTB的诊疗流程与关键技术要点。

一、疾病概述与流行病学特征

骨巨细胞瘤起源于骨髓间充质干细胞分化的单核基质细胞，约占原发骨肿瘤的5%-8%，占良性骨肿瘤的15%-20%。好发于20-40岁成年人，青少年（＜18岁）发病率约占5%-10%，无显著性别差异。病变多发生于长骨骨端，以股骨远端（约30%）、胫骨近端（约25%）、桡骨远端（约10%）最常见；扁骨受累约占10%-15%，其中脊柱（胸椎、腰椎为主）及骶骨病变侵袭性更强，易累及周围神经结构。

二、病理与分子生物学特征

（一）病理学表现

大体标本可见肿瘤呈灰红色或棕褐色，质软易碎，常见出血、囊性变区域。镜下主要由两种细胞构成：①单核基质细胞（GCTB的肿瘤性细胞），呈梭形或卵圆形，核分裂象可见；②散在分布的多核巨细胞（由单核基质细胞分泌RANKL诱导单核细胞融合形成），核数可达10-100个，核形态与基质细胞相似。肿瘤无成骨、成软骨现象，血管丰富，可见纤维分隔。

（二）分子生物学特征

约90%的GCTB存在H3F3A基因p.G34W（甘氨酸34位突变为色氨酸）致病性突变，为诊断的分子标志物；少数病例可见H3F3B或ATRX突变。单核基质细胞高表达RANKL（核因子κB受体活化因子配体），通过RANK-RANKL信号通路招募并激活破骨细胞样多核巨细胞，导致骨吸收。这一机制是靶向药物（如地诺单抗）治疗的核心靶点。

三、临床表现

（一）症状

多数患者以渐进性疼痛就诊（约80%），早期为间歇性隐痛，随肿瘤增大转为持续性胀痛；病变累及关节时可出现活动受限（约60%），表现为关节僵硬、屈伸困难；局部肿胀或包块（约50%），表面皮肤可见静脉怒张；约15%-20%患者因轻微外伤发生病理性骨折，表现为突发剧痛、活动障碍。

（二）体征

病变部位压痛明显，表浅者可触及质韧包块，边界不清；关节周围肿瘤可伴关节积液、活动度降低；脊柱或骶骨病变可压迫神经根或脊髓，出现肢体麻木、肌力下降、大小便功能障碍（马尾综合征）。

四、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：典型表现为长骨骨端偏心性溶骨性破坏，边界不清，呈“肥皂泡样”或“溶冰样”改变，皮质变薄或中断，无骨膜反应（合并病理性骨折时可见少量骨膜增生）。

2.CT扫描：更清晰显示骨皮质破坏范围、肿瘤内分隔及软组织侵犯（≥5mm软组织肿块提示高侵袭性），三维重建可评估关节面受累程度（＞25%关节面破坏者术后关节功能恢复差）。

3.MRI检查：T1WI呈等或低信号，T2WI呈混杂高信号（出血区为低信号），增强扫描肿瘤实质部分明显强化。可准确评估髓腔受累范围（正常骨髓高信号被肿瘤低信号取代）、周围软组织水肿及神经血管束关系，是术前分期的核心影像手段。

4.骨扫描（ECT）：病变区域放射性核素浓聚，用于筛查多发骨巨细胞瘤（罕见，发生率＜1%）及转移灶。

（二）病理学检查

1.穿刺活检：为术前确诊的关键。需在影像引导下（CT或超声）选取肿瘤实性区域（避开囊性变、出血区），取材深度需达骨皮质下2-3cm。标本需同时行HE染色、免疫组化（CD68标记多核巨细胞，S-100、CK阴性排除其他肿瘤）及分子检测（H3F3A突变检测）。

2.术中冰冻：用于确认肿瘤性质，指导手术方式选择。需注意冰冻切片可能因细胞形态不典型导致误诊（假阴性率约5%-8%），最终诊断依赖石蜡切片及分子检测。

（三）分子检测

所有疑似GCTB病例均应行H3F3A基因检测（推荐二代测序或Sanger测序），p.G34W突变阳性可作为确诊依据，阴性者需排除其他含多核巨细胞的骨肿瘤（如棕色瘤、动脉瘤样骨囊肿）。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

采用“临床-影像-病理-分子”四结合模式：

-临床：青年患者，长骨骨端疼痛、肿胀；

-影像：偏心溶骨破坏，无骨膜反应；

-病理：单核基质细胞+多核巨细胞，无成骨；

-分子：H3F3Ap.G34W突变阳性。

（二）鉴别诊断

1.骨囊肿：好发于儿童，干骺端中心性溶骨破坏，边界清晰，囊壁光滑，无软组织肿块；

2.动脉瘤样骨囊肿（ABC）：多房性膨胀性破坏，CT可见液-液平面，病理可见血窦及反应性骨壳，H3F3A突变阴性；

3.骨纤维结构不良（FD）：病变呈毛玻璃样密度，边界不清，病理可见纤维组织及编织骨，无多核巨细胞；

4.转移性骨肿瘤：