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2026年医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案

为全面提升医疗服务质量，切实保障医疗安全，构建科学、规范、高效的医疗质量与安全管理体系，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院管理评价指南》等文件要求，以及本机构实际工作情况，制定2026年度医疗质量与医疗安全管理工作计划及考核方案如下：

一、总体目标

以“患者安全”为核心，以“质量持续改进”为主线，围绕医疗服务全流程，重点强化制度落实、环节管控、风险预警与动态评价，实现以下具体目标：住院患者医疗安全事件发生率较2025年下降15%，门急诊患者投诉率控制在0.05%以内，病历甲级率≥98%（无丙级病历），手术安全核查执行率100%，危急值处置及时率≥99%，医院感染病例漏报率≤2%，临床路径入组率≥75%，药占比控制在30%以下，抗菌药物使用强度≤40DDD，护理不良事件主动上报率较2025年提升20%。通过系统性管理措施，推动医疗质量安全管理从“问题整改”向“预防为主”转变，从“经验管理”向“数据驱动”升级。

二、组织管理体系构建

成立院级医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”），由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药事的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、质控科、信息中心及各临床科室主任。质安委下设医疗质量、护理质量、药事管理、医院感染、病历质量5个专项工作组，负责制定专项工作计划、组织检查评价、跟踪整改落实。各临床科室设立科室质量与安全管理小组（科主任任组长，医疗组长、护士长、质控员为成员），承担本科室日常质量安全管理、自查自纠及数据上报职责。建立“院-科-组”三级质控网络，明确各级职责：院级负责顶层设计、标准制定与宏观督导；科室负责具体措施落实与过程管控；医护小组负责操作环节的即时质量控制。

三、重点工作任务与实施路径

（一）制度优化与标准化建设

1.制度修订完善：结合2026年国家最新医疗管理政策（如《医疗质量安全改进目标》《病历书写规范（2026版）》），对现有18项医疗质量安全核心制度进行全面梳理，重点修订《手术分级管理制度》（细化四级手术审批流程）、《危急值报告制度》（明确不同科室危急值范围及响应时限）、《病历管理制度》（增加电子病历结构化录入要求）、《不良事件报告制度》（简化上报流程，推行“无责上报”激励机制）。修订后制度经质安委审议通过，于2026年3月前完成全员培训与执行。

2.操作标准细化：针对高风险操作（如中心静脉置管、气管插管、血液透析）、高频率环节（如患者身份识别、标本采集、用药核对）制定标准化操作流程（SOP），配套绘制流程图及关键点提示卡（如“三查七对”核对步骤图、手术物品清点“双人双核对”流程），2026年6月底前完成全院30项核心操作SOP编制，8月起通过情景模拟演练推动落地。

3.质量指标体系更新：参照《国家三级公立医院绩效考核指标》《医疗质量安全指标（2025版）》，调整院级质量安全指标库，新增“非计划二次手术率”“住院患者静脉血栓栓塞症预防率”“日间手术占比”等指标，删除重复性指标（如“平均住院日”调整为“住院日服务效率指数”），明确每项指标的统计口径、数据来源及上报周期（月度统计、季度分析、年度评价）。

（二）全流程关键环节管控

1.门急诊质量提升：推行“一站式”预检分诊，配置智能分诊系统（通过症状输入自动匹配科室），缩短患者候诊时间（目标：普通门诊平均候诊时间≤30分钟，急诊患者从挂号到就诊≤15分钟）。强化急诊“三级检诊”制度（急诊医师初诊、二线医师复核、三线医师疑难病例会诊），落实“急诊优先”原则（急危重症患者直接进入抢救室，10分钟内完成生命体征评估与初步处理）。建立门急诊不良事件预警机制（如连续3例同一症状误诊、单日退号率＞5%），触发预警后24小时内召开分析会并制定整改措施。

2.住院患者安全管理：严格落实“入院评估-风险预警-干预措施-效果评价”闭环管理。入院24小时内完成跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓（VTE）风险评估（使用Morse、Braden、Caprini量表），高风险患者立即启动预防措施（如防跌倒标识、气垫床、早期活动指导）。推行“患者身份识别双核对”（腕带信息+家属确认），重点环节（检查、转运、手术）增加“三方核对”（患者/家属、医护人员、接收部门）。建立住院患者病情变化预警系统（通过电子病历自动抓取生命体征、检验结果异常值），触发预警后30分钟内主管医师完成评估并记录处理措施。

3.手术安全全程管控：严格执行《手术安全核查制度》，将核查节点嵌入电子病历系统（麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前自动弹出核查界面），未完成核查无法进入下一环节。强化术前讨论质量（三级及以上手术必须进行多学科讨