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2026年医院护理质量与安全管理委员会工作计划

2026年医院护理质量与安全管理委员会将以“患者安全为核心、质量提升为目标、科学管理为手段”为总体导向，围绕国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及医院年度发展规划，结合上年度护理质量与安全管理总结反馈的23项改进问题，制定本年度工作计划如下：

一、完善组织架构与制度体系，强化管理效能

（一）优化委员会职能分工。调整委员会成员结构，新增急诊、重症、手术室3名高年资护士长作为轮值委员，每季度参与质量督查与分析会议，强化一线经验与管理决策的衔接；明确主委、副主委、秘书及各专业组（基础护理、危重症护理、院感防控、用药安全等7个专项组）职责，制定《2026年护理质量与安全管理委员会成员任务清单》，细化每月重点任务（如1-2月完成制度修订、3-4月开展高风险环节专项督查等），确保责任到人、进度可追踪。

（二）动态修订护理制度与流程。基于2025年不良事件分析报告（其中32%的事件与制度流程执行偏差相关），组织各专项组对现有127项护理制度进行全面梳理：重点修订《住院患者跌倒/坠床风险评估与干预流程》（更新Morse评估量表分值阈值，增加智能预警设备使用规范）、《静脉用药安全管理制度》（明确特殊药物（如化疗药、高渗药物）双人核对“三查八对”细化步骤）、《围手术期患者交接制度》（新增电子交接单必填项，包括术前禁食禁饮时间、皮肤完整性评估结果等）；同步编制《2026版护理操作规范手册》，将18项高风险操作（如中心静脉导管维护、气管插管患者口腔护理）的操作视频及常见错误案例纳入附录，3月底前完成全院培训。

（三）健全多维度质控网络。在原有“护理部-片区-科室”三级质控体系基础上，增设“专科护士-责任护士”一线质控岗，选拔40名高年资护士（工作年限≥8年、N3级及以上）担任“质量观察员”，负责每日抽查本科室5-10份护理记录、3-5项关键操作，填写《日间质控日志》，次日晨交班反馈；护理部每月抽取20%科室进行“飞行检查”，重点核查危急值处理、抢救设备备用状态、高警示药品管理等环节，检查结果与科室绩效考核（护理质量占比由15%提升至20%）、护士长年度评优直接挂钩。

二、聚焦高风险环节，筑牢患者安全防线

（一）深化患者安全目标落地。严格落实国家患者安全十大目标，针对2025年发生率前3位的安全问题（跌倒/坠床占28%、用药错误占22%、管道滑脱占19%）制定专项改进方案：

1.跌倒/坠床防控：推广“三级预警+智能干预”模式。一级预警（Morse评分≥25分）：病房张贴醒目标识，床头悬挂防跌倒手环，责任护士每日评估并记录；二级预警（评分≥45分）：增加家属陪护宣教（发放图文版《防跌倒指导卡》），配备智能床垫（实时监测体位变化并预警）；三级预警（评分≥65分或近1月内有跌倒史）：启用床边护栏，每2小时巡视并记录，夜班增加1次重点查房。6月底前完成全院2000张病床智能床垫安装，同步开展护士、患者及家属操作培训，目标将跌倒/坠床发生率较2025年下降30%（2025年为0.8‰，2026年目标≤0.56‰）。

2.用药安全管理：构建“系统拦截+人工复核+患者参与”三重保障机制。升级医院信息系统（HIS）用药模块，设置“禁忌症提醒”“配伍禁忌弹窗”“超剂量预警”功能，医生开具医嘱时未处理预警则无法提交；护士执行前通过移动护理终端（PDA）扫描患者腕带与药品条码，系统自动核对患者信息、药品名称/剂量/时间，匹配失败则无法执行；同时推行“患者参与核对”，在输液、注射等操作前引导患者或家属复述药品名称（如“阿姨，我们现在要给您输的是左氧氟沙星，对吗？”），重点关注老年、听力障碍患者，通过文字卡片辅助核对。每季度抽取1000条用药记录进行追溯，目标用药错误发生率下降至0.02‰（2025年为0.05‰）。

3.管道安全管理：实施“一管一策”精细化护理。针对胃管、尿管、引流管等8类常见管道，制定《管道维护操作指引》，明确固定方法（如胃管使用高举平台法+标识贴）、观察要点（如引流液颜色、量、性状）、拔管指征（如胃肠减压管需肠鸣音恢复且肛门排气）；为每个管道高危患者（如意识不清、躁动）建立《管道护理追踪表》，记录每日评估结果（固定是否牢固、周围皮肤情况等），异常情况立即上报医生并调整护理措施；10月开展全院管道护理技能竞赛，评选“管道护理示范病房”3个，发挥标杆引领作用。

（二）强化围手术期与急危重症护理安全。针对手术患者制定《从病房到手术室全流程交接清单》，涵盖患者身份、术前准备（如备皮、药敏试验）、特殊检查结果（如凝血功能、影像学报告）、术中特殊需求（如体位垫、保暖措施）等12项内容，交接双方通过PDA扫描患者腕带生成电子交接记录，未完成项目