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2026年医院居家护理服务工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是推进“健康中国2030”规划纲要落地的重要节点。随着我国老龄化进程加速（据国家统计局2025年数据，60岁及以上人口占比已达21.8%），慢性病患者基数持续扩大（卫健委2025年统计显示，高血压、糖尿病等慢性病患者超3亿），以及“9073”养老格局中居家养老占比超90%的现实需求，发展规范化、专业化、可及的医院居家护理服务已成为优化医疗资源配置、提升基层健康服务能力的重要抓手。结合医院“十四五”发展规划及区域卫生健康需求，现围绕“补短板、强基础、提质量、促融合”主线，制定本年度居家护理服务工作计划如下：

一、总体思路与目标

以“患者需求为导向、质量安全为核心、多方协同为支撑”，构建“评估-计划-实施-评价”全流程闭环服务体系，推动居家护理从“应急补充”向“常规服务”转型。2026年重点实现以下目标：

1.服务覆盖范围：完成区域内8个街道、42个社区的服务网络布局，累计签约服务家庭3000户，其中失能失智、术后康复、终末期肿瘤等重点人群占比不低于60%；

2.服务能力提升：新增居家护理专项技术10项（如PICC导管维护进阶操作、肠内营养泵精准调试等），服务项目总数达50项，覆盖基础护理、专科护理、康复指导、健康管理四大类；

3.质量安全保障：建立“医院-社区-家庭”三级质量控制体系，服务不良事件发生率控制在0.1‰以内，患者及家属满意度达95%以上；

4.资源协同效率：与区域内12家社区卫生服务中心、5家养老机构建立数据互通机制，实现患者信息跨机构共享率100%，护理计划协同制定率85%以上。

二、重点任务与实施路径

（一）完善服务体系，夯实可及性基础

1.服务网络布局：以医院护理部为核心，设立居家护理服务中心（下设评估组、执行组、质控组），在各街道社区卫生服务中心设立“居家护理服务站”作为延伸节点。通过“医院派单-站点接单-护士入户”模式，明确服务半径（一般不超过15公里），确保紧急护理需求30分钟内响应、常规需求24小时内预约到位。针对行动极度不便的特殊家庭，推行“固定责任护士”制度，每个护士负责8-10户，建立长期跟踪关系。

2.分级分类服务标准：制定《居家护理服务分级评估量表》，从生理功能（ADL评分）、疾病复杂度（共病数量、治疗风险）、家庭支持度（照护者能力、居住环境）三个维度将服务对象分为Ⅰ级（高依赖）、Ⅱ级（中依赖）、Ⅲ级（低依赖）。Ⅰ级对象每周至少2次上门服务，配备专科护士+康复治疗师联合团队；Ⅱ级对象每周1次上门+3次电话/视频随访；Ⅲ级对象每月1次上门+线上健康指导，确保资源精准配置。

3.签约服务模式创新：推行“1+1+N”签约机制，即1名医院责任护士+1名社区家庭医生+N名家属/志愿者，通过签约协议明确各方职责（护士负责专业护理，医生负责病情监测，家属/志愿者协助生活照护）。针对经济困难家庭，联合民政部门开发“护理公益包”，通过慈善基金补贴部分服务费用，确保服务公平可及。

（二）优化服务内容，提升专业服务效能

1.专科护理项目拓展：聚焦术后康复（如关节置换术后肢体功能训练）、慢性病管理（如糖尿病足预防、心衰患者容量管理）、管道维护（如鼻饲管、导尿管、造瘘口护理）、安宁疗护（如癌痛规范化管理、症状控制）四大领域，新增“经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）带管居家护理”“胰岛素泵居家调试与监测”“机械通气患者家庭呼吸支持”等10项高难度技术。每项新技术开展前需完成护士专项培训（理论考核≥85分、操作考核≥90分）、模拟家庭场景演练（至少5次模拟操作）、首单服务双人核查（责任护士+专科组长）。

2.个性化护理计划制定：建立“入院-出院-居家”全周期衔接机制，患者出院前3天由主班护士联合康复治疗师、营养师进行居家护理需求评估，填写《居家护理风险评估表》（涵盖跌倒风险、感染风险、用药错误风险等12项指标），制定包含护理目标（如术后1个月内关节活动度提升20%）、具体措施（如每日3次踝泵运动，每次10分钟）、评价标准（如每周通过视频评估关节活动度）的《居家护理计划书》，并在出院当天与患者、家属及社区护士进行三方交接。

3.健康指导精准化：针对不同人群开发“居家护理口袋手册”，如《糖尿病患者居家自我管理指南》（含血糖监测时间点、足部检查方法、低血糖应急处理流程）、《失能老人防压疮操作指南》（含体位转换频率、床垫选择标准、皮肤观察要点），配套制作10个短视频（时长3-5分钟），通过医院微信公众号、社区服务群推送。每月开展“居家护理开放日”活动，邀请家属到院参与情景模拟训练（如模拟为老人翻身、鼻饲喂食），由护士现场指导纠正操作误区。

（三）强化人才建设，筑牢专业服务根基