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昏迷死亡病例讨论记录范文

患者一般情况：男性，65岁，退休教师，于2023年10月15日19:30由120送入急诊，主诉“突发意识丧失3小时”。家属代述：患者当日16:00左右在家中看报时无明显诱因突发头痛（自述“炸裂样”），随即出现恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，约10分钟后呼之不应，伴小便失禁。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，平素规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死、慢性肾病及药物过敏史；吸烟史30年（20支/日），已戒5年；偶饮酒（白酒约50ml/周）。

急诊接诊情况：查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP210/120mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。深昏迷状态，压眶无反应；双侧瞳孔不等大（左3.5mm，右2.0mm），对光反射消失；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜；颈抵抗（+），克氏征（±）；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）。

急诊辅助检查：

-头颅CT（20:00）：右侧基底节区可见团片状高密度影，大小约4.5cm×3.8cm，周围伴低密度水肿带，中线结构向左偏移约0.8cm，右侧侧脑室受压变窄。

-血常规：WBC14.2×10?/L，N%89.5%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

-生化：GLU12.5mmol/L（随机），BUN8.9mmol/L，Cr112μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，AST45U/L，ALT32U/L，CK280U/L，CK-MB25U/L。

-血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?48mmHg，BE-4.2mmol/L，Lac3.5mmol/L。

-心电图：窦性心动过速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，T波倒置。

-毒物筛查（血、尿）：阴性；D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5）；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常＜0.04）。

急诊处理：立即开放气道，经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?40%，VT450ml，RR16次/分）；快速静滴20%甘露醇250ml（15分钟内）降颅压；乌拉地尔注射液静脉泵入（起始剂量100μg/min）控制血压（目标收缩压140-160mmHg）；留置导尿，监测尿量；急请神经内科、神经外科会诊。

多学科讨论记录（2023年10月15日21:00，急诊抢救室）

主持人（急诊科张XX副主任医师）：患者为老年男性，急性起病，以昏迷为主要表现，头颅CT提示右侧基底节区脑出血，目前生命体征不稳定。请各科室专家依次分析病情，明确诊断及下一步治疗方案。

神经内科李XX主任医师：患者病史符合急性脑出血特点：①中老年男性，有长期高血压病史且血压控制不佳（入院血压210/120mmHg），为高血压性脑出血的高危人群；②起病急骤，以头痛、呕吐、意识障碍为首发症状，符合基底节区出血的典型表现（该区域为豆纹动脉供血区，易受高压血流冲击破裂）；③头颅CT显示出血灶位于基底节区，周围水肿及中线移位，与临床表现一致。需注意与以下疾病鉴别：①脑梗死：多为渐进性神经功能缺损，CT早期多无高密度影（超急性期可能显示局部密度减低或模糊，但本例CT明确高密度影可排除）；②蛛网膜下腔出血：多表现为剧烈头痛、脑膜刺激征，CT显示脑沟、脑池高密度影，本例出血局限于基底节区，无脑池积血，不支持；③代谢性脑病（如糖尿病高渗昏迷、肝性脑病）：患者随机血糖12.5mmol/L（未达高渗标准，高渗昏迷多＞33.3mmol/L），肝酶正常，血氨未查但无慢性肝病基础，结合CT结果可排除；④中毒性脑病：毒物筛查阴性，无明确毒物接触史，不考虑。目前诊断：右侧基底节区脑出血（高血压性），脑疝形成（双侧瞳孔不等大提示颞叶钩回疝），高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

神经外科王XX副主任医师：患者脑出血量计算：根据多田公式（出血量=0.5×长×宽×层面数），本例出血灶最大层面约4.5cm×3.8cm，共3个层面（每层1cm），出血量约0.5×4.5×3.8×3≈25.6ml。基底节区出血手术指征：①壳核出血＞30ml；②出现进行性意识障碍或脑疝；③虽出血量未达30ml但中线移位＞0.5cm或脑室受压明显。本例出血量25.6ml接近30ml，中线移位0.8cm，右侧脑室受压