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血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南2025年

血管内导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）是指留置血管内导管期间或拔管后48小时内发生的血流感染，且排除其他明确感染源。作为医院感染的重要组成部分，CRBSI不仅增加患者死亡率、延长住院时间，还显著提升医疗成本。随着医疗技术发展，血管内导管在危重症救治、肿瘤化疗、慢性疾病管理等领域应用愈发广泛，CRBSI的防控已成为医疗质量与患者安全的核心议题。结合近年循证医学证据及临床实践进展，现从流行病学特征、病原学特点、风险因素、预防策略、诊断标准与流程、治疗原则及特殊人群管理等方面进行系统阐述。

一、流行病学特征与病原学特点

全球范围内，CRBSI发病率因医疗环境、导管类型及患者人群差异显著。在重症监护病房（ICU），中心静脉导管（CVC）相关血流感染的发生率约为0.3-5.0例/千导管日；外周中心静脉导管（PICC）的感染率略低（0.1-2.0例/千导管日），但长期留置（30天）时风险显著升高。儿科、肿瘤及免疫抑制患者因免疫功能受损，CRBSI发生率可高达普通人群的2-3倍。

病原学分布呈现明显的地域及医疗环境差异。凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）仍是最常见病原体（占比30%-50%），主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌；金黄色葡萄球菌（SA）占比约15%-25%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）比例在部分医疗中心已超过50%。革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）占比约20%-30%，近年来碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）检出率呈上升趋势。念珠菌属（尤其是白色念珠菌和光滑念珠菌）在免疫抑制患者中占比可达10%-15%，导管相关真菌血症的死亡率较细菌感染高2-3倍。

二、风险因素分层

CRBSI的发生是多因素交互作用的结果，可分为导管相关因素与患者相关因素。

（一）导管相关因素

1.导管类型与材质：聚氯乙烯（PVC）导管因表面粗糙易致微生物黏附，感染风险高于硅胶或聚氨酯材质导管；抗菌涂层导管（如米诺环素-利福平涂层、氯己定-磺胺嘧啶银涂层）可降低短期（30天）留置时的感染风险，但长期使用可能诱导耐药菌定植。

2.置管部位：股静脉因邻近会阴部，定植菌密度高，感染风险显著高于锁骨下静脉（风险比约2.5-3.0）；颈内静脉感染风险介于两者之间。

3.留置时间：导管留置时间与感染风险呈正相关，中心静脉导管留置超过72小时后，每天感染风险增加3%-5%；PICC留置超过90天的感染率是30天的4倍以上。

4.操作与维护：置管时未执行最大无菌屏障（如未戴无菌手套、未铺大无菌单）、皮肤消毒不规范（如使用碘酊后未待干即置管）、输液系统频繁开放（如每日输液接口操作3次）均显著增加感染风险。

（二）患者相关因素

1.基础疾病：恶性肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）、糖尿病（糖化血红蛋白7.5%）、慢性肾功能不全（GFR30ml/min）患者因免疫功能受损或代谢紊乱，感染易感性升高。

2.免疫状态：中性粒细胞减少（500/μl）、长期使用糖皮质激素（20mg/d泼尼松等效剂量超过2周）或免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）患者，感染风险增加3-5倍。

3.抗菌药物暴露：近3个月内使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、三代头孢）的患者，导管定植菌多为耐药菌，感染后治疗难度大。

三、预防策略：全流程精细化管理

CRBSI预防需贯穿导管置管前、置管时及置管后的全周期，强调多学科协作与标准化操作。

（一）置管前：严格评估与准备

1.导管必要性评估：遵循“能外周不中心，能短期不长期”原则。仅当患者需要长期静脉输液（7天）、胃肠外营养、血流动力学监测或输注高渗/刺激性药物时，才考虑留置中心静脉导管。

2.患者准备：置管前应筛查皮肤感染（如置管部位有无疖肿、湿疹），存在局部感染时需更换置管部位或延迟置管。对免疫抑制患者，可术前30分钟使用2%氯己定-70%酒精进行全身擦浴，降低皮肤定植菌负荷。

（二）置管时：无菌操作与技术优化

1.最大无菌屏障：操作人员需穿戴无菌帽、口罩、无菌手术衣及手套，为患者覆盖大无菌铺巾（仅暴露置管部位）。研究证实，严格执行最大无菌屏障可使CRBSI发生率降低50%以上。

2.皮肤消毒：首选2%氯己定-70%酒精（≥2分钟待干），替代方案为0.5%碘伏（≥2分钟待干）。避免使用含酒精的碘伏（易挥发，消毒不彻底）。

3.置管部位选择：成人首选锁骨下静脉（感染风险最低），次选颈内静脉；股静脉仅用于紧急置管或其他部位无法操作时（需在48小时内评估是否更换）。儿童患者因锁骨下静脉解剖特点，可优先选择颈内静脉或