呼吸与危重症医学：血液净化在呼吸重症课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：血液净化在呼吸重症课件

01前言ONE

前言站在呼吸与危重症医学科的监护室里，我常看着那些被呼吸衰竭、脓毒症折磨的患者——他们的血氧饱和度像过山车般波动，炎症指标高得“爆表”，传统的机械通气和抗感染治疗有时显得力不从心。这时候，血液净化技术就像一把“精准的手术刀”，在清除炎症因子、调节内环境、改善氧合等方面展现出独特价值。

呼吸重症患者的核心矛盾往往不只是“肺的问题”，更涉及全身炎症反应失控、代谢紊乱、多器官功能障碍。比如ARDS患者，肺泡内的炎症风暴会导致毛细血管渗漏，大量炎性介质入血后又反过来加重肺损伤；脓毒症患者的“炎症瀑布”则可能引发凝血功能障碍、肾功能不全，形成恶性循环。这时候，单纯依赖呼吸机“撑着”呼吸，就像“只堵洪水不疏源头”。而血液净化技术（如连续性肾脏替代治疗CRRT、血浆置换、双重血浆分子吸附系统DPMAS等）能通过对流、吸附、置换等方式，清除血液中的中大分子炎症因子（IL-6、TNF-α）、内毒素，调节免疫平衡，甚至直接改善肺毛细血管通透性。

前言作为一线护理人员，我们既是血液净化治疗的“执行者”，也是患者生命体征的“守护者”。从评估血管通路的状态，到调整置换液的温度；从监测滤器的凝血倾向，到观察患者对治疗的耐受程度——每个细节都可能影响治疗效果。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊血液净化在呼吸重症中的应用，以及我们护理团队的实践经验。

02病例介绍ONE

病例介绍去年冬天，我们科收了一位58岁的男性患者老李。他因“发热、咳嗽5天，呼吸困难2天”入院，既往有糖尿病史10年，控制不佳。入院时，老李的呼吸频率高达38次/分，口唇发绀，血氧饱和度（SpO?）仅82%（鼻导管吸氧5L/min）。急查血气：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?48mmHg，乳酸（Lac）3.6mmol/L；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，符合“重症肺炎、ARDS”（PaO?/FiO?=104，重度）。炎症指标：CRP215mg/L，PCT12.8ng/mL，IL-6890pg/mL（正常＜7pg/mL）。

入院后，我们立即予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO?80%，PEEP12cmH?O），但老李的氧合仍无改善，SpO?在75%-85%波动，Lac升至4.2mmol/L，尿量减少至0.3mL/kg/h，血肌酐从入院时的89μmol/L升至156μmol/L。感染性休克、急性肾损伤（AKI）、ARDS三重打击下，医疗团队决定启动血液净化治疗——目标不仅是“替代肾脏”，更要“清除炎症因子”。

病例介绍经过多学科讨论，选择了连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液采用前稀释法（减少滤器凝血风险），置换量40mL/kg/h（高容量血液滤过，增强炎症因子清除），抗凝方案为低分子肝素（因患者D-二聚体3.2μg/mL，存在高凝倾向，但无明显出血灶）。治疗前，老李的中心静脉压（CVP）14cmH?O，提示容量过负荷；治疗24小时后，我们观察到他的呼吸频率降至28次/分，SpO?稳定在92%（FiO?降至60%），Lac降至2.1mmol/L，IL-6降至320pg/mL；72小时后，血肌酐112μmol/L，尿量恢复至1.2mL/kg/h，顺利下调PEEP至8cmH?O。

这个病例让我深刻体会到：在呼吸重症中，血液净化不是“备选方案”，而是与机械通气、抗感染并重的“关键拼图”。

03护理评估ONE

护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们的评估框架围绕“呼吸-循环-血液净化-全身状态”四大核心展开：

呼吸功能评估机械通气参数（潮气量、FiO?、PEEP）是“晴雨表”。老李治疗前FiO?80%、PEEP12cmH?O，提示肺顺应性极差；治疗后FiO?逐步下调，说明炎症因子清除后，肺泡水肿减轻，氧合改善。同时，我们每2小时监测血气分析（重点看PaO?/FiO?、Lac、HCO??），观察呼吸力学变化（气道峰压、平台压），警惕气压伤。

循环功能评估血液净化会影响容量平衡，必须密切监测CVP（目标8-12cmH?O）、血压（MAP≥65mmHg）、心率（维持窦律，避免快速性心律失常）。老李治疗初期CVP偏高（14cmH?O），我们配合医生调整置换液总量（超滤率设定为200mL/h），同时观察颈静脉充盈程度、双肺湿啰音变化，避免容量过负荷加重肺水肿。

血液净化相关评估血管通路：老李选择了右侧股静脉双腔导管（因上肢血管条件差），我们每天检查穿刺点有无渗血、红肿（早期发现感染或导管移位），触诊导管周围有无皮下血肿