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三踝骨折护理查房

患者张某，女性，56岁，主因“外伤致左踝部肿痛、活动受限6小时”于2023年10月15日14:30收入我科。患者入院前6小时因下楼梯时踩空跌倒，左踝部直接撞击台阶边缘，当即感左踝部剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀，无皮肤破损及活动性出血。急诊行左踝关节正侧位X线示：左内踝可见横行骨折线，断端分离约2mm；外踝腓骨远端斜形骨折，断端移位约3mm；后踝可见小片状骨折块，累及关节面约1/3。CT三维重建提示三踝骨折（Lauge-Hansen分型为旋后外旋IV度），关节面不平整，胫距关节半脱位。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP132/85mmHg；左踝部肿胀明显，内踝、外踝及后踝压痛（+++），可触及骨擦感，左足背动脉搏动可及（2+），足趾皮肤温度正常，毛细血管充盈时间2秒，足趾活动可，感觉无明显减退。NRS疼痛评分6分（静息状态）。入院后予左下肢石膏托外固定，抬高30°，冰敷（每2小时1次，每次20分钟），甘露醇125mlq12h脱水，塞来昔布200mgbid口服镇痛。完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查未见明显异常，于10月18日在腰硬联合麻醉下行左三踝骨折切开复位内固定术，术中复位内踝（2枚空心钉固定）、外踝（1块腓骨远端解剖钢板+3枚螺钉固定）、后踝（1枚空心钉经皮固定），C臂透视确认骨折复位良好，关节面平整，关闭切口前予庆大霉素盐水冲洗，逐层缝合，术区留置引流管1根，术后安返病房。

一、术后第3天护理评估

身体评估：生命体征平稳（T36.9℃，P78次/分，R16次/分，BP128/80mmHg）；左踝部敷料干燥，无渗血渗液，引流管已拔除，切口长约15cm（内踝5cm+外踝8cm+后踝2cm），局部稍红肿（皮温37.2℃，对侧36.5℃），无波动感；左踝上10cm周径28cm（术前30cm，对侧25cm），踝下5cm周径24cm（术前26cm，对侧21cm）；左足背动脉搏动2+，足趾皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒，足趾主动背伸/跖屈可（肌力4级）；NRS疼痛评分3分（静息），活动时5分。

心理社会评估：患者术后焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主诉“担心留下后遗症，走路瘸”；配偶全程陪护，经济状况良好，家庭支持系统完整。

功能评估：能独立完成踝泵运动（背伸20°、跖屈40°，10次/组，3组/日），直腿抬高（30°，维持10秒，5次/组，2组/日）；拄双拐可完成床旁坐起（未负重）。

二、现存及潜在护理问题与措施

1.急性疼痛（与手术创伤、组织水肿有关）

-措施：①动态评估疼痛：每4小时用NRS量表评估，记录疼痛性质、持续时间及诱发因素（如活动、体位）；②药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服，疼痛≥5分时加用氨酚双氢可待因1片（间隔6小时），观察用药后30分钟疼痛缓解情况（目标静息痛≤3分，活动痛≤5分）；③非药物干预：指导患者听音乐（偏好轻音乐）分散注意力，调整左下肢抬高30°（腘窝下垫软枕避免压疮），冰敷改为每次15分钟（避免冻伤），每日3次；④健康教育：解释疼痛与创伤修复的关系，避免因恐惧疼痛拒绝功能锻炼。

2.体液过多（与手术创伤致血管通透性增加、静脉回流障碍有关）

-措施：①肿胀监测：每日同一时间测量左踝上10cm、踝下5cm周径并记录（目标术后1周周径较术前减少≥2cm）；②物理干预：术后48小时后予气压治疗（压力40mmHg，30分钟/次，2次/日），促进静脉回流；③体位管理：卧床时左下肢抬高超过心脏水平（床头摇高30°，腘窝下垫软枕），避免长时间下垂（如坐轮椅超过30分钟需抬高）；④饮食指导：限制钠盐摄入（5g/日），增加优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）摄入，每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常）。

3.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）

-措施：①风险评估：采用Caprini评分（术后3分，中危），予物理预防（弹力袜20-30mmHg，每日穿戴18小时）+药物预防（低分子肝素钠4000IUqd皮下注射，监测D-二聚体）；②早期活动：术后6小时指导踝泵运动（背伸-跖屈-内翻-外翻，每个动作维持5秒，20次/组，5组/日），术后24小时协助直腿抬高（30°，10次/组，3组/日）；③观察指标：每日检查左下肢皮肤温度、颜色，对比双侧小腿周径（膝下10cm），若差值2cm或出现疼痛、皮肤发红及时报告医生；④健康宣教：避免在腘窝下垫硬枕（防止压迫腘静脉），禁止按摩左下肢（防止血栓脱落）。

4.潜在并发症：切口感染

-措施：①切口观察：每日换药时检查切口边缘