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桡骨骨折护理查房

患者张某，女，58岁，因“跌倒致右腕部肿痛、活动受限4小时”于2023年10月15日14:30急诊入院。既往有2型糖尿病史5年，规律服用二甲双胍0.5gbid，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L；高血压病史3年，口服氨氯地平5mgqd，血压波动于130-145/80-90mmHg。否认药物过敏史，无烟酒嗜好。

一、病例汇报

患者于当日10:00在家中湿滑地面行走时不慎跌倒，右手掌撑地后即感右腕部剧烈疼痛，局部迅速肿胀，无法持物及活动，无皮肤破损、出血或意识障碍。急诊查体：右腕部肿胀明显，呈“餐叉样”畸形，局部压痛（+++），可及骨擦感，右手指皮肤温度稍低，毛细血管充盈时间3秒（左侧2秒），手指主动屈曲、伸展受限，拇指及示指末节感觉减退。急诊X线示：右桡骨远端骨折（AO分型B3型），断端向背侧、桡侧移位，累及关节面。血常规：WBC8.2×10?/L，NEUT%68%；血糖10.2mmol/L（随机）；凝血功能正常。入院后完善术前检查（心电图、胸片未见明显异常），于16:00在臂丛神经阻滞下行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术”，术中植入锁定钢板1块，克氏针2枚，关节面复位良好，术毕患肢石膏托外固定于功能位。术后返回病房时生命体征平稳（BP138/85mmHg，P78次/分，R18次/分，SpO?98%），右腕部敷料干燥，无渗血渗液，石膏托固定在位，右手指端皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒，手指可轻微屈曲（肌力2级），主诉伤口疼痛VAS评分5分，给予氟比洛芬酯50mg静滴后30分钟疼痛缓解至2分。

二、护理评估

1.生理评估

-疼痛：术后24小时内VAS评分波动于2-4分（静息时2分，活动手指时4分），夜间睡眠未受明显影响。

-循环与神经功能：右手指端皮肤温度与左侧对称（34.5℃vs34.2℃），毛细血管充盈时间2秒，指腹饱满；拇指、示指末节感觉较前改善（术前痛觉减退，术后轻触觉存在），小指、环指感觉正常；手指主动屈曲肌力3级（可对抗轻微阻力），伸展肌力2级（不能对抗阻力）。

-肿胀程度：右腕部周径（腕横纹上2cm处）30cm（左侧25cm），皮肤张力较高，无张力性水疱，按压后可凹陷（凹陷性水肿）。

-基础疾病管理：术后空腹血糖6.8mmol/L（较术前升高0.8mmol/L），血压132/82mmHg（较术前降低6/3mmHg）。

2.心理社会评估

患者为退休教师，家庭支持良好（配偶及女儿陪同住院），但对术后康复效果存在担忧，主诉“害怕手以后不能写字”，睡眠质量尚可（夜间睡眠6小时），焦虑自评量表（SAS）评分42分（轻度焦虑）。

3.康复需求评估

患者术后6小时开始尝试主动握拳，能完成5次/组，每日3组，但因担心疼痛未坚持；对“为什么不能过早活动腕关节”“肿胀什么时候能消”等问题存在认知误区，康复知识掌握度评分（0-10分）4分（主要错误：认为“不动最安全”“热敷消肿越快越好”）。

三、护理问题与措施

问题1：急性疼痛（与骨折创伤、手术切口有关）

-措施：①动态评估疼痛：每4小时使用VAS评分记录，观察疼痛性质（锐痛/钝痛）、诱发因素（活动/体位）；②药物干预：术后24小时内按需给予氟比洛芬酯（间隔6小时），夜间疼痛≥4分时加用口服洛索洛芬钠60mg；③非药物干预：指导患者通过听音乐、冥想转移注意力，保持患肢中立位（避免旋前/旋后牵拉切口）；④健康教育：解释疼痛与组织修复的关系，避免因恐惧疼痛完全制动。

-效果：术后48小时VAS评分≤2分（静息时），活动手指时≤3分，患者表示“疼痛可以忍受”。

问题2：肢体肿胀（与骨折出血、组织损伤、静脉回流障碍有关）

-措施：①体位管理：抬高患肢至心脏水平以上（用软枕垫高，肘部高于肩部），避免下垂；②物理干预：术后48小时内冰敷（冰袋包裹毛巾，每次20分钟，间隔1小时），48小时后改为热敷（40℃温水袋，每次15分钟，间隔2小时）；③肿胀监测：每日测量右腕部周径（腕横纹上2cm、下2cm处）并记录，观察皮肤张力（有无发亮、水疱）；④药物辅助：遵医嘱静滴七叶皂苷钠10mgqd（连续3天），监测肾功能（术后第2天血肌酐89μmol/L，正常）。

-效果：术后第3天右腕周径（腕横纹上2cm）28cm（较前缩小2cm），皮肤张力降低，无新发水疱。

问题3：潜在并发症：骨筋膜室综合征（与肿胀压迫、外固定过紧有关）

-措施：①密切观察“5P”征（疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、无脉（Pulselessness））：每小时检查手指被动牵拉痛（嘱患者保持手指