人工流产手术知情同意书模板.docxVIP

人工流产手术知情同意书模板

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________

就诊日期：__________末次月经时间：__________停经天数：__________天孕周：__________周（经B超确认）

孕产史：孕__________次，产__________次（其中顺产__________次，剖宫产__________次），人工流产__________次，自然流产__________次，其他终止妊娠情况：__________

经您本人陈述及我院相关检查，目前诊断为“宫内妊娠（__________周）”，因个人原因要求终止妊娠。为保障您的健康权益，现由手术医师向您详细说明人工流产手术的相关信息，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，再决定是否签署本同意书。

一、手术前评估及适应症确认

我院已为您进行以下术前检查及评估：

1.超声检查：经腹部/阴道超声提示“宫内可见妊娠囊，大小约__________cm，可见/未见胎芽及胎心搏动（胎芽长__________cm）”，确认妊娠部位为宫腔内，排除异位妊娠（宫外孕）、葡萄胎等异常妊娠情况。

2.实验室检查：血常规（血红蛋白__________g/L，白细胞__________×10?/L）、凝血功能（凝血酶原时间__________秒，D-二聚体__________μg/L）、血型（__________型）、感染四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均为阴性/阳性，阳性结果已向您说明并采取防护措施）、尿常规（尿蛋白/潜血/白细胞均阴性/阳性，异常项已复查并确认不影响手术）。

3.妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑/轻度糜烂/无举痛，子宫前位/中位/后位，增大如__________周妊娠大小，活动度可，双侧附件区未触及明显包块及压痛。

4.其他评估：心电图提示“窦性心律，大致正常心电图”（若有异常已请心内科会诊并确认无手术禁忌）；体温__________℃，血压__________mmHg，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，生命体征平稳。

经上述检查，您目前无人工流产手术绝对禁忌症（如严重全身性疾病急性期、生殖系统急性炎症未控制、凝血功能障碍未纠正等），符合手术适应症，可实施人工流产手术。

二、手术方式选择及依据

根据您的孕周（__________周）、身体状况及个人意愿，建议选择以下手术方式：

1.负压吸引术（适用于孕10周以内）

手术原理：通过负压吸引器将宫腔内妊娠组织吸出。

操作流程：消毒外阴阴道→暴露宫颈→扩张宫颈至合适大小→将吸管置入宫腔→启动负压（400-500mmHg）→沿宫腔方向吸引2-3圈，确认妊娠组织物完全吸出→检查吸出物（可见绒毛/胚胎组织，体积约__________cm×__________cm）。

2.钳刮术（适用于孕10-14周）

手术原理：先通过药物或机械方法软化宫颈，再用卵圆钳钳夹出胎儿及胎盘组织，配合负压吸引清除残留。

操作流程：术前12-24小时阴道放置米索前列醇软化宫颈→消毒外阴阴道→暴露宫颈→扩张宫颈至8-10号→卵圆钳进入宫腔钳夹胎儿及胎盘组织→钳夹过程中注意避免损伤宫壁→最后用负压吸引清除残留组织→检查钳出物完整性（可见胎儿肢体/胎盘组织，头臀长约__________cm）。

3.药物流产联合清宫术（适用于部分孕周或对手术有顾虑者）

手术原理：先口服米非司酮及米索前列醇促进胚胎排出，若药流不全（妊娠组织未完全排出）则需行清宫术。

操作流程：第1-2天口服米非司酮（早2片，晚1片，空腹或饭后2小时服用）→第3天口服米索前列醇3片（医院内服用）→观察6小时内胚胎排出情况→若未完全排出或阴道出血量超过月经量2倍，立即行清宫术。

经综合评估，您的孕周为__________周，更适合选择__________（具体术式）。若您对术式有其他需求，可与医师沟通，但需知悉不同术式的风险差异。

三、手术潜在风险及并发症告知

人工流产手术为有创操作，虽属常见妇科手术，但仍存在以下风险及并发症，可能对您的健康造成短期或长期影响：

（一）术中风险

1.子宫穿孔：发生率约0.01%-0.08%，多因子宫过度前倾/后屈、哺乳期子宫软、瘢痕子宫（如剖宫产术后）或操作不当导致。表现为术中突感剧烈腹痛、器械进入宫腔深度超过术前估计深度、吸出物可见脂肪或肠管组织。若发生小穿孔且无活动性出血，可严密观察；若穿孔较大或合并内脏损伤，需立即开腹/腹腔镜修补，必要时切除子宫。

2.大出血：发生率约0.1