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人工肝血液净化系统治疗指南2025

人工肝血液净化系统作为肝衰竭救治的重要支持手段，其临床应用需遵循科学、规范的操作流程，结合患者个体化特征制定治疗方案。本指南基于近年国内外临床研究进展、循证医学证据及专家共识，围绕治疗原理、适应症选择、操作规范、并发症管理及疗效评估等核心环节进行系统阐述，旨在为临床实践提供标准化指导。

一、治疗原理与系统分类

人工肝血液净化系统通过模拟肝脏部分功能，实现解毒、代谢支持及内环境稳定维持，其核心机制包括：（1）清除体内蓄积的毒性物质（如胆红素、血氨、炎症因子、中分子毒素）；（2）补充白蛋白、凝血因子等生物活性物质；（3）调节免疫失衡，改善肝细胞微环境，为肝细胞再生或肝移植争取时间。

根据组成及功能差异，系统分为三类：

1.非生物型人工肝（NBAL）：以物理/化学吸附、滤过为核心，包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血浆胆红素吸附（PBA）、持续血液净化（CBP）及组合模式（如PE+HP、PE+CBP）。其中，血浆置换通过置换患者血浆直接清除大分子毒素并补充凝血因子；血液灌流利用活性炭或树脂吸附柱清除中分子毒素（如内毒素、细胞因子）；血浆胆红素吸附通过特异性吸附材料（如中性树脂）选择性清除胆红素，减少血浆置换量。

2.生物型人工肝（BAL）：整合生物反应器（含功能肝细胞）与体外循环系统，可代谢氨、合成白蛋白并参与药物转化。目前多采用猪肝细胞或人永生化肝细胞（如C3A细胞），但受限于肝细胞活性维持、免疫排斥及伦理问题，临床应用仍处于研究阶段。

3.混合型人工肝（HAL）：结合非生物型的高效解毒与生物型的代谢功能，通过串联生物反应器与吸附/滤过模块，理论上可同时实现毒素清除与功能替代，但技术复杂度高，需进一步验证临床有效性。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

人工肝治疗的核心目标是改善肝衰竭患者短期生存率，为肝移植或肝细胞再生创造条件。主要适应症包括：

1.急性肝衰竭（ALF）：起病26周内出现肝性脑病和凝血功能障碍（INR≥1.5），伴血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L。需早期干预（肝性脑病Ⅰ-Ⅱ期），Ⅲ-Ⅳ期患者需评估多器官功能状态后决定。

2.慢加急性肝衰竭（ACLF）：慢性肝病基础上28天内出现肝功能进行性恶化（INR≥1.5，TBil≥171μmol/L），合并至少1个肝外器官衰竭（如肾、脑、循环系统）。治疗需结合MELD（终末期肝病模型）评分（≥25分）或CLIF-CACLF评分（≥5分）动态评估。

3.肝移植围手术期支持：（1）术前：终末期肝病患者等待移植期间，用于维持内环境稳定、改善肝性脑病及纠正凝血功能（MELD评分≥15分）；（2）术后：移植肝无功能或功能延迟恢复时，辅助支持至移植物功能重建。

4.其他情况：药物/毒物性肝损伤（如对乙酰氨基酚过量）、妊娠期急性脂肪肝、自身免疫性肝炎急性加重等，经内科治疗24-48小时无改善，且符合上述肝功能指标者。

（二）禁忌症

无绝对禁忌症，需权衡风险与获益。相对禁忌症包括：

1.严重活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）或DIC未纠正；

2.严重循环衰竭（收缩压＜80mmHg且对血管活性药物无反应）；

3.终末期多器官功能衰竭（预计24小时内死亡）；

4.难以建立有效血管通路（如严重血管畸形、反复置管失败）。

三、操作规范与参数设置

（一）治疗前评估

1.患者状态评估：重点关注意识状态（肝性脑病分期）、生命体征（血压、心率、血氧）、出血倾向（皮肤瘀斑、呕血/黑便）及尿量（评估肾功能）。

2.实验室检查：需完善血常规（血小板计数）、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、肝功能（ALT、AST、TBil、DBil、白蛋白）、血氨、电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）、肾功能（Cr、BUN）及血型（备血浆）。

3.系统与耗材选择：根据病因及毒素谱选择模式：（1）以高胆红素血症为主（如淤胆型肝衰竭），首选PE+PBA；（2）以血氨升高、炎症因子风暴为主（如ALF），选择HP+CBP；（3）合并肾功能不全时，采用持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续性血液透析滤过（CVVHDF）。

（二）血管通路建立

推荐双腔中心静脉导管（12-14Fr），首选右侧颈内静脉（血流稳定、感染风险低），次选股静脉（适用于躁动患者），避免锁骨下静脉（易致气胸、导管相关感染）。置管后需超声确认位置，监测导管血流量（目标≥200ml/min），避免动脉损伤或导管打折。

（三）治疗参数设置

1.血流速度：非生物型模式血流速150-250ml/min（PE建议200-250ml/min，HP建议150-200ml/min）；生物型/混合型因需通过生物反应器，血流