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人工膝关节置换术后护理查房

患者张某某，女，68岁，因“右膝疼痛伴活动受限5年，加重3月”于2024年3月12日收入我科。既往有高血压病史8年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史3年，皮下注射门冬胰岛素30早12u、晚10u，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L。术前X线提示右膝关节间隙消失，软骨下骨硬化，骨赘形成，诊断为“右膝重度骨关节炎”。3月15日在腰硬联合麻醉下行“右人工全膝关节置换术（TKA）”，术中使用后稳定型假体，手术顺利，出血量约200ml，未输血，术后安返病房。现术后第3天，责任护士汇报病情如下：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/76mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

专科情况：右膝切口采用髌旁内侧入路，长度约15cm，敷料干燥无渗血，周围皮肤无明显红肿，皮温略高于对侧（34.5℃vs33.2℃）；右下肢弹力绷带加压包扎，足背动脉搏动可及（2+），趾端血运红润，毛细血管充盈时间2秒；患肢膝关节伸直位固定于下肢垫，膝关节活动度（ROM）：主动伸0°，主动屈35°（CPM机辅助下被动屈至50°）；右腘窝无明显肿胀，Homans征阴性；留置切口引流管已拔除（术后24小时引流量180ml，色淡红，术后48小时引流量45ml，予拔除）；患肢周径测量：髌骨上10cm处左38cm、右40cm（较术前增加2cm），髌骨下10cm处左32cm、右34cm（较术前增加1.5cm）。

实验室检查：术后第1天血常规：WBC10.2×10?/L（中性粒细胞78%），Hb112g/L；D-二聚体0.8mg/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L；术后第3天复查：WBC8.5×10?/L，Hb108g/L，D-二聚体0.6mg/L，CRP32mg/L；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；肝肾功能未见异常。

目前治疗：静脉输注头孢呋辛1.5gq12h（已使用48小时，今日拟停药）；低分子肝素钙4000IUqd皮下注射（术后12小时开始）；塞来昔布200mgqd口服（镇痛）；门冬胰岛素30调整为早14u、晚12u（控制血糖）；康复科每日1次CPM机训练（起始角度0°，每日增加5°，今日目标角度55°）。

主诉与症状：患者主诉右膝胀痛，静息时NRS疼痛评分3分，活动时（如CPM训练）评分5分；夜间睡眠可，需间断服用地西泮2.5mg助眠；术后未解大便（术前规律排便1次/日），自述腹胀，无恶心呕吐；饮食以半流质为主（粥、面条、蒸蛋），食欲尚可。

护理评估与问题分析

一、疼痛管理评估

患者术后3天仍存在活动相关疼痛，需重点评估疼痛性质、程度及影响因素。当前使用塞来昔布（COX-2抑制剂）联合物理干预（冰袋冷敷膝关节周围30分钟/次，间隔2小时），活动前30分钟口服塞来昔布可降低疼痛评分至4分。需注意非甾体类药物（NSAIDs）对胃肠道及肾功能的影响（患者无胃溃疡病史，肾功能正常），暂未出现黑便、尿量减少等不良反应。

二、下肢深静脉血栓（DVT）风险评估

采用Caprini评分：年龄＞60岁（1分）、大手术（2分）、膝关节置换（2分）、既往高血压（1分）、糖尿病（1分），总分7分，属极高危。目前预防措施包括：机械预防（术后24小时开始气压治疗，每日2次，每次30分钟；穿戴医用弹力袜）；药物预防（低分子肝素钙4000IUqd）。术后D-二聚体呈下降趋势（0.8→0.6mg/L），患肢周径较术前仅轻度增加，无肿胀加重、皮肤发红发热，Homans征阴性，暂未发生DVT。

三、躯体活动障碍评估

患者术后3天可在助行器辅助下短距离行走（约10米），但因疼痛及肌力不足（股四头肌肌力3级），行走时患膝稳定性差，需他人搀扶。CPM机被动活动度50°，主动屈曲仅35°，提示股四头肌及腘绳肌力量不足，需加强肌力训练。

四、潜在并发症观察

1.切口感染：目前切口无渗液、红肿，体温正常（＜38℃），CRP及WBC逐渐下降，感染风险较低，但需继续观察（人工关节感染多发生于术后3个月内，需警惕延迟感染）。

2.假体周围骨折：患者为老年女性，骨密度T值-2.5（术前骨密度提示骨量减少），术后早期活动需避免剧烈撞击或过度负重（如突然扭转膝关节）。

3.膝关节僵硬：患者术后3天被动活动度50°，低于目标值（术后1周应达90°），需调整CPM机角度增加速度（每日增加10°），并加强主动屈曲训练。

五、全身状况管理

1.血糖控制：术后应激状态导致胰岛素需求增加（原剂量调整后空腹血糖6.8mmol/L，餐后9.2mmol/L），需继续监测三餐前