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人民医院医疗质量与安全管理持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心，是保障患者权益、提升服务效能的关键支撑。为构建科学规范、动态优化的质量安全管理体系，现围绕制度完善、过程管控、技术赋能、全员参与四大维度，制定系统性改进方案，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”、从“问题整改”向“预防为先”转变。

一、健全制度体系，夯实质量安全管理基础

以国家《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院功能定位与服务特点，建立“1+N+X”制度框架：“1”为全院统一的质量安全管理总则，明确组织架构、职责分工、考核标准；“N”为覆盖诊疗、护理、药事、院感等核心业务的专项制度，如《围手术期质量控制规范》《危急值报告与处理流程》《病历书写与归档管理办法》；“X”为各临床、医技科室根据专科特点制定的实施细则，如急诊科《急危重症患者分级救治标准》、ICU《有创操作并发症预防指南》。

制度修订实行“动态评估-问题反馈-专家论证-试点验证-正式发布”五步法。每季度收集临床一线执行中的难点问题（如制度表述模糊、流程衔接不畅），组织医疗质量与安全管理委员会、科室质控员、患者代表三方论证，形成修订草案后在1-2个科室试点运行1个月，通过操作便捷性、执行合规率、患者反馈等指标验证修订效果，最终经院办公会审议后发布。2024年重点修订《手术分级管理办法》，将机器人辅助手术、3D打印技术等新技术纳入分级目录，明确主刀医师资质要求与审批流程；优化《输血安全管理制度》，增加血型不规则抗体筛查、自体血回输等环节的操作标准。

二、聚焦关键环节，强化全流程质量控制

（一）诊疗流程核心节点管控

1.围手术期管理：建立“术前评估-术中监控-术后随访”闭环体系。术前72小时内完成多学科会诊（MDT），重点评估心脑血管风险、营养状态、血栓风险，高风险手术（四级及以上）需提交医务科备案；术中实施“双人双核查”（手术医生与巡回护士共同核对患者信息、手术部位、器械耗材），麻醉医生实时监测生命体征并记录异常事件；术后24小时内由主刀医师随访，72小时内完成并发症评估，30天内通过电话或门诊跟踪恢复情况，相关数据同步至电子病历系统。2024年目标：四级手术术前MDT执行率达100%，术后30天非计划再手术率≤1.5%（2023年为2.1%）。

2.危急值管理：优化“发现-报告-处理-反馈”流程。检验、检查科室发现危急值后，系统自动弹窗提醒操作人员，5分钟内通过电话+系统双渠道通知经治医师，同步发送至科室质控平台；经治医师需在10分钟内确认并记录处理措施（如调整用药、紧急会诊），30分钟内完成临床干预；医务科每日抽取10%危急值病例，核查响应时间与处理规范性，每月通报超时案例并纳入科室质控评分。2024年目标：危急值平均响应时间从12分钟缩短至8分钟，漏报率控制在0.1%以内。

3.病历质量提升：推行“三级质控+智能辅助”模式。一级质控由住院医师实时自查，电子病历系统自动校验（如诊断与检查结果逻辑矛盾、用药剂量超限）并标红提示；二级质控由主治医师每日抽查本科室病历，重点检查手术记录完整性、抢救记录时效性；三级质控由质管科每月抽取5%运行病历与10%归档病历，按《病历质量评分标准》（2024版）评分，90分以下为丙级病历，直接纳入个人与科室绩效考核。同时引入AI病历质控系统，对72项核心指标（如主诉与现病史一致性、检查检验结果分析）进行自动评分，2024年目标：运行病历甲级率从92%提升至95%，归档病历甲级率≥98%。

（二）患者安全风险防控

1.身份识别与用药安全：全面实施“双核对+腕带标识”制度，患者入院时佩戴包含姓名、年龄、住院号、过敏史的智能腕带，诊疗操作前通过扫描腕带+人工核对（姓名+出生日期）确认身份；静脉用药实行“双人双签”（配药护士与核对护士共同签字），高警示药品（如胰岛素、化疗药物）单独存放并标注警示标识，电子处方系统设置“红黄绿”三级预警（红色：禁忌证，强制拦截；黄色：剂量超限，提示确认；绿色：正常）。2024年目标：患者身份识别错误率清零，用药错误率（含调剂、执行环节）从0.03‰降至0.01‰。

2.医院感染防控：细化“环境-操作-监测”三位一体管理。重点部门（手术室、ICU、新生儿科）环境表面清洁实行“分区管理”，使用荧光标记法验证清洁效果（每月抽样检测，合格标准：ATP≤100RLU/cm2）；侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管）严格执行“手卫生-无菌屏障-时限控制”规范，置管后48小时内评估必要性，72小时未拔管需经主治医师审批；院感科每周开展目标性监测（如导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎），每月发布感染趋势分析报告，对感染率高于基线20%的科室下发整改通知书。2024年目标：重点部门环境清洁合格率