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妊娠剧吐治疗指南2025

妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum，HG）是妊娠早期（多发生于孕6-12周）出现的以严重恶心、呕吐为主要特征的临床综合征，常伴随体重下降≥5%（相对于孕前体重）、电解质紊乱、酮症及代谢性酸中毒，需排除其他可导致呕吐的疾病（如胃肠炎、甲状腺功能亢进、肝胆系统疾病等）。以下从诊断评估、治疗策略及并发症管理等方面系统阐述2025年更新的诊疗规范。

一、诊断与评估

（一）临床表现与诊断标准

1.核心症状：妊娠早期出现持续性恶心，呕吐频率≥3次/日，无法进食或进水，导致脱水、体质量显著下降（≥5%）。

2.伴随体征：皮肤弹性减退、尿量减少（400ml/24h）、心率增快（100次/分）、体位性低血压（站立时收缩压下降≥20mmHg）等脱水表现；严重者可出现意识模糊、黄疸（肝功能损伤）或神经系统异常（如Wernicke脑病）。

3.排除性诊断：需通过详细病史（如既往胃肠疾病史、药物使用史）、体格检查（如腹部压痛、甲状腺肿大）及辅助检查排除其他疾病：

-消化系统疾病：急性胃肠炎（发热、腹泻）、胆囊炎（右上腹压痛、超声提示胆囊结石）、胰腺炎（血淀粉酶升高）；

-内分泌疾病：甲状腺功能亢进（游离T4升高、TSH降低，需鉴别hCG相关性甲亢与Graves病，后者TSH受体抗体阳性）；

-神经系统疾病：颅内压增高（头痛、视乳头水肿）、前庭性眩晕（眩晕与体位相关）；

-其他：葡萄胎（超声提示子宫大于孕周、血hCG异常升高）。

（二）实验室与辅助检查

1.基础检查：血常规（血细胞比容升高提示血液浓缩）、尿常规（尿酮体≥++、尿比重1.020）、血电解质（重点监测血钾、血钠、血氯）、肝肾功能（ALT/AST升高提示肝损伤，血尿素氮/肌酐升高提示肾前性肾功能不全）、动脉血气分析（代谢性酸中毒时BE-3mmol/L、HCO3?22mmol/L）。

2.针对性检查：甲状腺功能（游离T3、游离T4、TSH）、血清hCG（排除葡萄胎）、腹部超声（排除肝胆胰疾病及葡萄胎）；若怀疑神经系统并发症（如Wernicke脑病），需行头颅MRI（可见第三、四脑室周围对称性T2高信号）。

二、治疗策略

治疗目标为纠正脱水及电解质紊乱、控制呕吐症状、维持营养平衡、预防严重并发症（如Wernicke脑病、食管贲门黏膜撕裂）。治疗需遵循“阶梯式”原则，根据病情严重程度逐步升级干预措施。

（一）一般支持治疗

1.环境调整：避免触发呕吐的气味（如油烟、香水）、视觉刺激（如油腻食物），保持病房安静、通风；鼓励患者采取舒适体位（如半卧位），减少体位变动诱发的恶心。

2.补液与纠酸：

-补液量：初始补液量为3000-4000ml/日（根据脱水程度调整），其中晶体液（0.9%氯化钠、林格液）占2/3，葡萄糖液（5%或10%葡萄糖）占1/3（提供能量，减少脂肪分解）。

-电解质补充：低钾血症（血钾3.5mmol/L）需静脉补钾，补钾量=（4.5-实测血钾）×体重（kg）×0.3，每日补钾总量不超过8-10g（需见尿补钾，尿量40ml/h时方可静脉补钾）；低钠血症（血钠130mmol/L）以0.9%氯化钠纠正为主，严重低钠（120mmol/L）可谨慎使用3%高渗盐水（每小时提升血钠不超过0.5mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解）。

-纠酸治疗：代谢性酸中毒（HCO3?18mmol/L）时，可给予5%碳酸氢钠（剂量=（24-实测HCO3?）×体重（kg）×0.4），分次静脉输注，避免过度纠酸（HCO3?26mmol/L可能诱发低钾）。

（二）药物治疗

1.一线药物：

-维生素B6（吡哆醇）：为妊娠剧吐的基础治疗药物，可抑制呕吐中枢，推荐剂量25mg口服，每日3次；若口服耐受差，可静脉注射（50-100mg/日）。

-维生素B1（硫胺素）：所有需静脉补液的患者均应补充维生素B1（100mg静脉注射，每日1次），预防Wernicke脑病（尤其长期呕吐或营养摄入不足者）。

-多西拉敏（抗组胺药）：与维生素B6联用为一线推荐方案（如Diclegis?，每片含多西拉敏10mg+维生素B610mg，起始剂量睡前2片，必要时增至每日4片），证据表明其安全性良好（不增加胎儿畸形风险）。

2.二线药物：

-甲氧氯普胺（多巴胺受体拮抗剂）：适用于一线治疗无效者，剂量10mg口服或静脉注射，每6-8小时1次；需注意锥体外系反应（如震颤、肌紧张），长期使用（5天）风险增加，建议短期（≤3天）应用。

-昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）：对5-HT3受体介导的呕吐（如化疗后呕吐）效果显著，妊娠剧吐中推荐用于二线治疗，剂量4-8mg静脉或口服，每8小时1次；需