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人民医院医保科工作职责范本

人民医院医保科作为医院与医保经办机构、参保患者之间的重要桥梁，承担着医保政策落实、费用审核管理、参保服务保障、数据信息维护等核心职能，是医院医疗管理体系中不可或缺的组成部分。其工作职责覆盖政策执行、参保服务、费用管控、信息支撑、培训宣教、监督检查等全流程环节，具体履职内容如下：

一、医保政策执行与协调管理

严格贯彻国家、省、市各级医疗保障部门颁布的法律法规、政策文件及实施细则，动态跟踪政策调整方向，及时完成院内传达与落实。建立政策解读机制，对新出台的医保目录调整、支付方式改革（如DRG/DIP付费）、异地就医直接结算规则等重点内容，组织科室内部专题学习，形成政策要点清单；同时联合医务科、护理部、药学部等相关部门开展多维度培训，确保临床科室准确掌握医保准入标准、诊疗规范与费用控制要求。

负责与属地医保经办机构的日常沟通协调，定期参加医保部门组织的工作会议，及时反馈医院医保运行中遇到的问题（如结算系统异常、政策执行争议等），配合完成医保基金监管检查、飞行检查等专项工作。建立政策执行反馈机制，对院内各科室在政策落实过程中提出的疑问进行汇总分析，形成问题台账并主动对接医保经办机构获取官方解释，确保政策执行的一致性和准确性。参与医院医保管理委员会工作，协助制定院内医保管理相关制度（如医保患者住院指征审核制度、高值耗材使用规范等），推动医保管理与医疗质量、成本控制的深度融合。

二、参保患者服务与身份管理

在患者就诊全流程中提供医保服务支持，重点做好参保身份核验、就医资格确认及异地就医备案等工作。门诊环节，指导患者通过自助机、窗口或线上平台完成医保电子凭证激活与绑定，核验参保凭证（身份证、医保卡、医保电子凭证）的有效性，确认参保类型（职工医保、居民医保、工伤医保等）及待遇状态（是否缴费、有无欠费冻结），对未参保或参保状态异常的患者及时提醒并协助处理。住院环节，在患者办理入院手续时完成医保登记，核对患者身份信息与参保信息的一致性，对异地就医患者指导其通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号等渠道完成备案，确保符合直接结算条件；对未备案患者，告知其回参保地手工报销的流程及所需材料，避免因信息不对称影响待遇享受。

建立特殊群体服务机制，针对老年人、残疾人等行动不便患者，提供医保登记、备案等“一站式”代办服务；对低保、特困等困难群体，协助申请医疗救助资格认定，确保其享受叠加医保待遇。定期梳理医保服务流程中的堵点问题（如备案材料繁琐、系统核验延迟等），提出优化建议并推动落实，持续提升参保患者就医体验。

三、医保费用审核与管控

严格按照医保服务协议、诊疗规范及费用支付标准，对参保患者门急诊、住院、特殊病种等医疗费用进行全流程审核，确保费用合理性、合规性。门诊费用审核重点关注：处方药品是否符合医保目录限定支付范围（如限诊断、限疗程），检查检验项目与主诉是否匹配，是否存在重复开药、超量开药（一般不超过30日用量，慢性病不超过90日）等情况；对门诊特殊病种（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析）患者，审核其是否具备认定资格，治疗项目是否在审批范围内。

住院费用审核实行“事前-事中-事后”全周期管理。事前审核：对拟入院的医保患者，审核其是否符合住院指征（如是否达到入院标准、是否存在挂床住院风险），对不符合条件的及时与主管医生沟通并提出建议；事中审核：通过医保智能审核系统实时监控住院费用，对超标准收费（如床位费超过医保支付标准）、不合理诊疗（如无指征使用高价药品）、重复收费（如同一项目分解为多个项目收费）等行为进行预警提示，及时与经治医生核实并纠正；事后审核：在患者出院结算前，对住院费用清单进行全面复核，重点检查药品、耗材、诊疗项目的医保编码匹配是否准确，自费项目是否履行告知义务（患者或家属签字确认），费用汇总与医嘱记录是否一致，确保结算数据真实可靠。

建立费用分析与反馈机制，按月统计各科室医保费用指标（如次均费用、自付比例、目录外费用占比等），与同级别医院、历史数据进行对比分析，对异常指标科室开展专项调研，查找原因并提出整改建议（如优化诊疗路径、控制高值耗材使用）。配合医保经办机构做好费用清算工作，对审核扣款事项（如不合理费用拒付）进行原因追踪，形成整改报告并落实改进措施，最大限度减少医保基金损失。

四、医保信息系统维护与数据管理

负责医院医保信息系统（HIS系统医保接口、医保电子凭证接入系统、异地就医结算系统等）的日常运行维护，确保系统与国家、省医保信息平台的无缝对接。定期检查系统参数配置（如医保目录对照、支付比例设置）是否与最新政策一致，对政策调整涉及的参数变更（如药品编码更新、DRG分组调整）及时完成系统维护，避免因参数错误导致费用上传失败或结算错误。

加强医保数据质量管理，确保上传至医保经办机构的结算数据（包括患者基本信