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妊娠合并子宫肌瘤指南

妊娠合并子宫肌瘤是妊娠期常见的合并症之一，其发生率因诊断方法和人群差异存在较大波动，临床统计约为0.1%-3.9%，但随着超声筛查普及及早孕期检查增多，实际发生率可能更高。子宫肌瘤与妊娠的相互影响复杂，需结合肌瘤大小、位置、数量及妊娠阶段进行个体化管理。

一、病理生理与妊娠影响

妊娠期间，体内雌激素、孕激素水平显著升高，促使子宫肌瘤细胞肥大、间质水肿，血供增加，约30%-60%的肌瘤在孕期会出现体积增大，以孕早中期（12-24周）最为明显。肌瘤增大可能引发局部缺血、坏死，导致红色变性（多见于直径＞5cm的肌壁间或黏膜下肌瘤），表现为剧烈腹痛、发热、白细胞升高。此外，肌瘤位置不同对妊娠的影响存在差异：黏膜下肌瘤因突向宫腔，可能干扰胚胎着床，增加早期流产风险（风险较无肌瘤者高2-3倍）；肌壁间肌瘤若向宫腔内突出（即壁间内凸型），可改变宫腔形态，影响胎儿生长空间，导致胎儿生长受限（FGR）、胎位异常（如臀位、横位）；浆膜下肌瘤通常对妊娠影响较小，但带蒂肌瘤可能发生扭转，引起急腹症；宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤可能阻塞产道，导致难产或需剖宫产终止妊娠。

二、诊断与评估

（一）诊断依据

1.病史采集：详细询问孕前是否有子宫肌瘤病史、肌瘤大小及位置（通过既往超声或手术记录）、是否接受过肌瘤剔除术（需明确手术方式，如经腹、腹腔镜或宫腔镜，是否穿透子宫内膜）。

2.临床表现：多数患者无明显症状，部分可出现下腹胀痛（尤其肌瘤快速增大时）、阴道出血（需与先兆流产、胎盘早剥等鉴别）、尿频或便秘（肌瘤压迫膀胱或直肠）。红色变性时表现为持续性下腹剧痛，伴恶心、呕吐、发热（体温多＜38.5℃），妇科检查可触及子宫局部压痛性包块。

3.辅助检查：

-超声检查：为首选影像学方法，经腹或经阴道超声可明确肌瘤数量、大小（测量三维径线）、位置（黏膜下、肌壁间、浆膜下）、与子宫肌层及宫腔的关系（如是否突向宫腔）、血流信号（彩色多普勒评估肌瘤血供）。早孕期经阴道超声分辨率更高，中晚孕期经腹超声可全面观察肌瘤与胎儿的位置关系。

-MRI检查：当超声显示不清（如孕妇肥胖、肌瘤位置深在）或需鉴别其他盆腔包块（如卵巢肿瘤）时，可考虑无钆剂增强的MRI检查。MRI对肌瘤的大小、位置及与子宫肌层的关系判断更准确，尤其适用于评估宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤对产道的影响。

（二）评估重点

需综合评估以下指标以制定管理方案：

-肌瘤最大直径：＞5cm的肌瘤孕期增大及红色变性风险显著增加；

-肌瘤位置：黏膜下或壁间内凸型肌瘤对妊娠结局影响更大；

-肌瘤与胎盘的关系：肌瘤是否位于胎盘附着部位，可能增加胎盘早剥、前置胎盘风险；

-胎儿情况：包括胎儿发育是否与孕周相符、胎位是否正常、是否存在结构异常（需排除肌瘤压迫导致的胎儿畸形）。

三、孕期管理

（一）早孕期（＜14周）

1.监测重点：主要关注流产风险及肌瘤变化。约20%-30%的妊娠合并黏膜下或壁间内凸型肌瘤患者可能发生早期流产，需定期（每4-6周）复查超声，观察肌瘤大小、胚胎发育情况（胎芽、胎心）及宫腔形态。若出现阴道出血或腹痛，需与先兆流产鉴别，必要时检测血β-hCG及孕酮水平（但需注意孕酮水平受肌瘤影响可能无特异性）。

2.干预原则：无特殊症状者无需药物干预，避免不必要的保胎治疗（如盲目使用黄体酮）。若确诊先兆流产且患者有强烈妊娠意愿，可在排除感染、胚胎染色体异常后，短期使用黄体酮（如地屈孕酮10mgbid），并密切观察。

（二）中孕期（14-28周）

1.肌瘤红色变性的预防与处理：此阶段是肌瘤红色变性的高发期（占孕期红色变性的70%以上）。若出现持续性下腹疼痛（定位明确，多为肌瘤所在部位）、发热（体温＜38.5℃）、白细胞计数升高（但中性粒细胞比例为主，无核左移），需考虑红色变性可能。治疗以保守治疗为主：

-卧床休息，减少活动；

-补液维持水、电解质平衡；

-止痛：首选对乙酰氨基酚（1000mgq6h，最大剂量4g/d），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），以免影响胎儿循环系统发育；

-抗感染：若白细胞显著升高（＞15×10?/L）或C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，可选用对胎儿安全的抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h静滴）；

-宫缩抑制：若合并宫缩（每10分钟≥1次），可短期使用利托君（初始剂量50μg/min静滴，根据宫缩调整）或阿托西班（首剂6.75mg静推，后18mg/h维持3小时，再6mg/h维持至宫缩消失）。

保守治疗后90%以上患者症状可在3-7天缓解，仅极少数（＜5%）需手术干预（如肌瘤坏死感染无法控制、腹痛剧烈保守治疗无效），手术方式以急诊剖宫产+肌瘤剔除（若妊娠已达可存活孕周）或单纯肌瘤剔除（需权衡对子宫