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全市基层医疗卫生机构自查排查专项整治工作表

一、机构资质与执业管理自查排查内容

（一）执业许可与登记管理

1.检查项目：《医疗机构执业许可证》有效性及登记内容

检查标准：许可证件在有效期内，机构名称、地址、法定代表人/主要负责人、诊疗科目等登记事项与实际执业情况一致；无超范围执业行为（含未经备案开展中医诊所服务、未经审批开展限制类医疗技术等）；分支机构（如村卫生室、社区卫生服务站）已按规定完成备案或审批，且执业地址与登记地址一致。

自查方式：调取《医疗机构执业许可证》原件核对登记信息；抽查近3个月门诊日志、住院病历、检查检验报告等诊疗记录，统计实际开展的诊疗科目；现场核查分支机构执业场所，核对备案/审批文件。

2.检查项目：合作与承包管理

检查标准：无出租、出借《医疗机构执业许可证》行为；无将科室或房屋承包、出租给非本机构人员或其他机构从事诊疗活动；与第三方机构合作开展的检验、影像等服务，已签订合法协议并在卫生健康行政部门备案，合作项目不涉及诊疗核心业务（如门诊、手术、住院等）。

自查方式：查阅机构与其他单位/个人签订的合作协议、房屋租赁合同；核查财务流水，比对合作项目收入是否纳入机构统一账户；访谈科室负责人及医务人员，确认是否存在外包或变相承包情况。

（二）诊疗科目与服务范围

1.检查项目：中医服务与特色科室管理

检查标准：开展中医诊疗服务的科室（如针灸科、推拿科）已在《医疗机构执业许可证》登记；中医类别医师占比符合基层机构功能定位（原则上不低于执业医师总数的20%）；中药饮片、中成药采购渠道合法，储存符合《中药饮片储存养护技术规范》，无使用假劣中药行为；中医非药物疗法（如刮痧、拔罐）操作符合规范，无超范围开展中医手术或有创治疗。

自查方式：统计中医类别医师数量及占比；抽查中药采购发票、验收记录，核对供应商资质；现场检查中药房温湿度记录、饮片外观质量；调取中医治疗记录，核查操作项目是否与登记科目一致。

二、人员资质与岗位管理自查排查内容

（一）执业资格与岗位合规性

1.检查项目：医务人员执业资质

检查标准：医师持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》，注册地点与本机构一致，无超执业范围行医（如内科医师从事外科手术、非全科医师独立开展家庭医生签约服务）；护士持有《护士执业证书》，注册有效期内且未超范围执业；乡村医生持有《乡村医生执业证书》，仅限在注册的村卫生室执业；医技人员（如检验、影像、药剂）具备相应专业技术资格证书，岗位与资质匹配（如检验士不得独立出具报告）。

自查方式：建立全员资质档案，逐一核对证书原件及注册信息；抽查近3个月处方、检查报告、手术记录等，确认签署人资质与执业范围；对乡村医生核查执业地点与服务区域一致性。

2.检查项目：岗位配置与人员培训

检查标准：按照《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022版）》配置人员，原则上每千服务人口至少配备1名乡村医生，社区卫生服务中心至少配备6名全科医生、9名护士；医务人员每年参加继续医学教育学分≥25分（其中公共卫生类学分≥5分）；近3年新入职人员已完成规范化培训或岗位培训（如护士规范化培训、全科医生转岗培训）。

自查方式：统计机构服务人口数，核算人员配置比例；调取继续医学教育学分证书及培训记录；查阅新入职人员培训档案，核对培训内容与岗位需求匹配度。

（二）薪酬与考核管理

1.检查项目：绩效分配与激励机制

检查标准：绩效工资分配向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，无单纯以业务收入为考核指标的分配方式；公共卫生服务、家庭医生签约等公益性任务在绩效考核中占比≥40%；编外人员薪酬水平不低于当地同类岗位平均工资，已按规定缴纳“五险一金”。

自查方式：查阅近1年绩效工资分配方案及发放表，分析各岗位奖金构成；统计公共卫生任务考核得分与绩效挂钩比例；核查编外人员劳动合同、社保缴纳记录及工资流水。

三、医疗质量与安全管理自查排查内容

（一）门诊与急诊服务规范

1.检查项目：门诊服务流程

检查标准：落实首诊负责制，无推诿患者现象；门诊病历书写符合《病历书写基本规范》，项目完整（主诉、现病史、阳性体征、辅助检查、诊断、治疗方案等）；处方开具符合《处方管理办法》，西药与中成药分别开具（有特殊情况需注明），每张处方≤5种药品，无大处方、重复用药（如同一患者同时开具2种作用相同的抗生素）。

自查方式：调取近100份门诊病历，检查书写完整性及诊断与用药匹配性；抽查100张处方，统计药品数量、重复用药情况；访谈50名就诊患者，询问是否遇到推诿或过度诊疗问题。

2.检查项目：急诊急救能力