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沙库巴曲缬沙坦钠停药指南

沙库巴曲缬沙坦钠作为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的代表性药物，在慢性射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）的治疗中具有重要地位，可显著降低患者的住院率和死亡率。但在临床实践中，部分患者可能因不良反应、治疗目标变化或病情进展等原因需要停药。停药过程需严格遵循循证医学原则，系统评估风险与获益，避免因不当停药导致心衰恶化或其他并发症。以下从停药指征、评估流程、实施步骤、替代方案及监测要点等方面展开详细说明。

一、停药指征的明确判断

停药决策需基于对患者当前病情、治疗反应及潜在风险的综合评估，核心目标是避免因盲目停药导致的病情波动，同时及时终止可能威胁患者安全的药物暴露。以下为主要停药指征：

（一）严重药物不良反应

1.血管性水肿：是ARNI类药物的特征性不良反应，发生率约0.5%-2%，可能与脑啡肽酶抑制导致缓激肽蓄积有关。表现为面部、舌、咽喉或胃肠道的肿胀，严重时可引起气道梗阻（发生率约0.1%）。一旦出现血管性水肿，无论程度轻重，均需立即停药，并终身避免再次使用ARNI或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（因两者存在交叉反应风险）。

2.难以纠正的低血压：沙库巴曲缬沙坦钠可能导致持续性低血压（收缩压90mmHg），尤其在治疗初期或与利尿剂、β受体阻滞剂联用时。若调整利尿剂剂量、减少其他降压药物后，低血压仍持续影响重要器官灌注（如头晕、乏力、少尿），需考虑停药。

3.重度高钾血症：药物通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）可能导致血钾升高，当血钾持续5.5mmol/L且经饮食控制（限钾）、调整保钾利尿剂（如螺内酯）或加用降钾药物（如环硅酸锆钠）后仍无法纠正时，需停药以避免心律失常风险。

4.肾功能恶化：用药后若血肌酐较基线升高30%且持续2周以上，或估算肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2并呈进行性下降，需评估是否为药物相关性肾损伤（可能与RAAS抑制导致肾灌注压下降有关），必要时停药。

（二）药物不耐受

部分患者虽未出现严重不良反应，但因持续轻度不适（如头晕、乏力、味觉障碍）显著影响生活质量，且经剂量调整（如从目标剂量200mgbid减至100mgbid）后症状无缓解，可在医生评估后考虑停药。

（三）治疗目标变化

1.心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）植入：对于拟行心脏移植或已植入LVAD的患者，因循环支持方式改变，心衰治疗重点从神经内分泌抑制转为维持装置功能，可在外科团队评估后逐步停用沙库巴曲缬沙坦钠。

2.终末期心衰：对于NYHA心功能Ⅳ级、预期生存期6个月的患者，若药物治疗已无法改善症状，可基于患者及家属意愿，在充分沟通风险后考虑停药，转为姑息治疗。

（四）患者主动要求停药

部分患者因经济负担、用药便利性或对药物安全性的担忧主动要求停药，需由医生详细评估当前心衰状态（如NT-proBNP水平、LVEF、日常活动耐量），若停药后病情恶化风险较高（如LVEF35%、NT-proBNP2000pg/ml），需充分告知风险并尽量维持治疗；若患者意愿强烈且风险可控（如病情长期稳定、LVEF40%、NT-proBNP持续正常），可在严密监测下逐步停药。

二、停药前的系统评估流程

停药前需完成多维度评估，明确停药的必要性与可行性，降低停药后风险。评估内容包括：

（一）临床症状与功能状态评估

通过NYHA心功能分级、6分钟步行试验（6MWT）及KCCQ（堪萨斯城心肌病问卷）评分，综合判断患者当前心衰症状是否稳定。若近4周内出现活动耐量下降（如6MWT距离减少50米）、静息时呼吸困难或下肢水肿加重，提示病情不稳定，需谨慎停药。

（二）客观指标监测

1.生物标志物：检测NT-proBNP（或BNP）水平，若较前升高30%，提示心衰代偿状态恶化，停药后病情反弹风险增加；若持续稳定或下降，提示药物治疗有效，需权衡停药必要性。

2.心脏结构与功能：通过超声心动图评估LVEF、左心室舒张末内径（LVEDD）及室壁运动情况。LVEF35%或LVEDD进行性扩大者，停药后心衰恶化风险更高。

3.肾功能与电解质：监测血肌酐、eGFR及血钾水平。eGFR30ml/min/1.73m2或血钾5.0mmol/L者，停药后需警惕肾功能进一步恶化或高钾血症反弹（若因药物导致，停药后可能缓解）。

4.血压：记录静息及立位血压，收缩压100mmHg者停药后需注意低血压相关症状（如头晕）是否缓解或加重。

（三）用药依从性与合并用药分析

1.依从性评估：通过患者日记、药物计数或电子药盒记录，确认患者是否按医嘱服药。不规律用药（如漏服率20%）可能导致疗效不足，需先优化依从