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经皮胃造瘘指南

经皮胃造瘘（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是一种通过内镜引导在腹壁与胃之间建立通道的微创技术，主要用于长期肠内营养支持或胃减压。该技术自20世纪80年代推广以来，因其操作简便、创伤小、并发症可控等特点，已成为无法经口进食但胃肠功能正常患者的首选营养支持方式。以下从适应症与禁忌症、术前评估与准备、操作流程、术后管理及并发症处理等方面进行系统阐述。

一、适应症与禁忌症的精准评估

（一）核心适应症

PEG的主要目标是为无法经口安全进食但胃肠功能保留的患者提供长期肠内营养支持。具体适用人群包括：

1.神经系统疾病导致吞咽障碍：如脑卒中后持续性吞咽困难（超过4周）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、帕金森病终末期、脑外伤或脑肿瘤术后意识障碍（预计昏迷超过2周）。此类患者因咽反射减弱或消失，经口进食易引发误吸性肺炎，PEG可降低肺部感染风险。

2.头颈部或食管器质性病变：包括口腔/咽喉/食管恶性肿瘤（如鼻咽癌、食管癌）、放射性损伤（放疗后食管狭窄）、瘢痕性食管狭窄（化学灼伤后）。对于肿瘤患者，PEG可在放化疗期间维持营养状态，提高治疗耐受性。

3.消化系统功能保留但经口摄入不足：如短肠综合征（残留小肠长度100cm）、重症胰腺炎恢复期（需空肠营养过渡后转为胃造瘘）、严重厌食症（需长期强制营养支持）。

4.其他特殊情况：如严重烧伤（需大量能量补充）、多器官功能障碍综合征（MODS）稳定期（需肠内营养改善肠黏膜屏障）。

（二）禁忌症的分层管理

1.绝对禁忌症：

-严重凝血功能障碍（血小板50×10?/L，INR1.5或APTT60秒）且无法纠正（如急性白血病、肝硬化失代偿期）；

-胃前壁与腹壁无足够粘连（经超声或CT评估胃壁与腹壁间距1cm），操作可能导致腹腔感染或胃结肠瘘；

-大量腹水（腹水量3000ml）未控制，穿刺后腹水外渗易引发感染；

-严重心肺功能不全（如心功能Ⅳ级、呼吸衰竭需机械通气且无法耐受左侧卧位）；

-胃内存在活动性大出血或广泛溃疡（需先控制原发病）；

-患者或家属明确拒绝。

2.相对禁忌症：

-胃扭转（需内镜下复位后评估胃壁与腹壁接触情况）；

-胃大部切除术后（残胃容积100ml时需谨慎，可选择X线引导下经皮胃造瘘）；

-严重肥胖（腹壁厚度6cm，需使用加长穿刺套件并超声定位）；

-腹腔内广泛粘连（如多次腹部手术史，需CT评估粘连范围）；

-门脉高压性胃病（需降低门脉压力至HVPG12mmHg后操作）。

二、术前综合准备与风险控制

（一）多维度评估

1.营养状态评估：通过血清白蛋白（30g/L提示严重营养不良）、前白蛋白（150mg/L提示近期营养摄入不足）、BMI（18.5kg/m2为低体重）、三头肌皮褶厚度（第10百分位提示脂肪储备不足）及24小时尿尿素氮（评估蛋白质代谢）综合判断，明确营养支持的紧迫性与目标。

2.凝血功能优化：术前检测PT、INR、APTT、PLT，对血小板减少者输注血小板至50×10?/L；对服用华法林者，术前3天停用并桥接低分子肝素，使INR≤1.5；对服用新型口服抗凝药（如达比加群）者，需根据半衰期调整停药时间（通常停药2-3个半衰期）。

3.影像学定位：术前经腹部超声（频率5-7MHz）或CT平扫评估胃前壁与腹壁的接触区域，重点观察肝左叶是否覆盖胃前壁（避免穿刺损伤肝脏）、结肠是否位于胃与腹壁之间（结肠气体影可通过改变体位或注气后消失）。

4.患者教育与知情同意：向患者及家属详细说明操作目的（如“解决进食问题，降低肺炎风险”）、流程（“内镜从口腔进入，腹部穿刺点约1cm”）、潜在风险（“出血、感染概率约5%-10%，严重并发症1%”）及术后配合要点（“避免牵拉管子，喂养后保持半卧位”），消除焦虑并签署知情同意书。

（二）操作前准备

1.禁食与胃肠减压：术前6-8小时禁食禁水，对存在胃潴留（胃内容物300ml）者，术前2小时放置鼻胃管抽空胃内容物，避免操作中误吸。

2.设备与药品：准备电子胃镜（需具备注气、吸引功能）、PEG套件（包括穿刺针、导丝、扩张器、造瘘管，常用管型为18-24Fr，儿童选用12-16Fr）、利多卡因（2%，5-10ml）、肾上腺素（1:10000，用于局部止血）、无菌敷料及引流袋。

3.患者体位：取左侧卧位（便于胃镜观察胃腔），头稍后仰，肩部垫软枕，暴露上腹部；对无法侧卧位者（如严重脊柱畸形），可调整为平卧位，头偏向一侧。

三、标准化操作流程与关键技术要点

（一）内镜