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康复科-手损伤(手外伤)后功能障碍中医诊疗方案(试行版)

手损伤后功能障碍是因外力导致手部骨骼、肌腱、神经、血管等组织损伤，经急性期处理后遗留的关节活动受限、肌力下降、感觉异常、疼痛或精细动作障碍等症状的统称，属于中医“伤筋”“骨折后期”“络脉瘀阻”等范畴。本病多因外伤致气血逆乱、络脉受损，或久病耗气、肝肾不足，导致筋脉失养、关节不利。结合现代医学手功能评估与中医辨证论治，制定本诊疗方案如下：

一、诊断标准

（一）西医诊断要点

1.病史：有明确手部外伤史（如切割伤、挤压伤、挫裂伤、骨折或脱位等），经清创、缝合、固定或手术修复（如肌腱吻合、神经移植、骨折内固定）后进入恢复期（伤后2周以上）。

2.临床表现：

-主症：患手关节主动/被动活动度降低（如掌指关节屈曲60°、指间关节伸展受限）、握力/捏力下降（患侧较健侧降低30%）、精细动作障碍（如持笔、系扣困难）；

-次症：局部疼痛（VAS评分≥3分）、肿胀（患手周径较健侧增加1cm）、感觉减退/异常（两点辨别觉10mm）、肌肉萎缩（大鱼际/小鱼际肌容积减少）。

3.辅助检查：X线或CT确认骨折愈合（骨痂形成，无移位）；MRI显示肌腱/神经修复处无断裂；肌电图提示神经传导速度较前改善（但未达正常）；手功能评估量表（DASH评分15分）。

（二）中医辨证分型

1.气滞血瘀证（早期，伤后2-4周）：患手肿胀刺痛，痛有定处，关节活动不利，局部皮色紫暗或有瘀斑，舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

2.气虚血瘀证（中期，伤后4-8周）：患手隐痛，活动后加重，神疲乏力，局部肿胀不消，皮色淡暗，舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。

3.肝肾不足证（后期，伤后8周以上）：患手挛缩僵硬，关节变形，肌肉萎缩，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡，苔少，脉沉细。

4.湿热阻络证（合并感染或组织液渗出较多者）：患手红肿热痛，局部灼热，或有渗液，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

二、治疗方案

（一）内治法

1.气滞血瘀证：治以行气活血、通络止痛。方用复元活血汤加减（柴胡12g、天花粉10g、当归15g、红花6g、穿山甲6g、酒大黄10g、桃仁10g、甘草6g）。肿胀明显加泽泻12g、茯苓15g；疼痛剧烈加乳香6g、没药6g。日1剂，水煎400ml，分2次温服，疗程2-4周。

2.气虚血瘀证：治以益气活血、通经活络。方用补阳还五汤加减（生黄芪30g、当归尾12g、赤芍10g、地龙10g、川芎6g、红花6g、桃仁10g）。肌肉萎缩加党参15g、白术12g；关节僵硬加鸡血藤20g、伸筋草15g。日1剂，疗程4-6周。

3.肝肾不足证：治以补益肝肾、强筋壮骨。方用左归丸合虎潜丸加减（熟地黄20g、山茱萸12g、山药15g、枸杞12g、菟丝子15g、鹿角胶10g烊化、龟甲胶10g烊化、知母10g、黄柏6g、牛膝15g）。畏寒肢冷加附子6g、肉桂3g；关节挛缩加木瓜12g、桑寄生15g。日1剂，疗程6-8周。

4.湿热阻络证：治以清热利湿、通络止痛。方用四妙散加味（苍术12g、黄柏10g、牛膝15g、薏苡仁30g、忍冬藤20g、赤芍12g、土茯苓15g）。渗液多加萆薢12g、泽泻10g；红肿甚者加牡丹皮10g、蒲公英15g。日1剂，疗程2-3周。

（二）外治法

1.中药熏洗：适用于肿胀消退后（伤后2周以上，无开放性伤口）。基础方：海桐皮30g、透骨草30g、伸筋草20g、鸡血藤20g、红花15g、艾叶15g、苏木15g、威灵仙15g。气滞血瘀加乳香10g、没药10g；湿热加黄柏15g、苦参15g；肝肾不足加续断20g、骨碎补15g。

操作：诸药加水2000ml，浸泡30分钟，煮沸后文火煎20分钟，取药液倒入熏洗盆，先以蒸汽熏蒸患手（距离30cm，温度45-50℃，避免烫伤），待水温降至38-42℃时，将手浸入药液中浸泡，同时做缓慢屈伸活动。每次20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。

2.中药外敷：

-急性期（肿胀疼痛明显）：用金黄膏（大黄、黄柏、姜黄、白芷各25g，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各10g，天花粉50g，共研细末，凡士林调膏）外敷，每日1次，每次6-8小时。

-慢性期（关节僵硬、肌肉萎缩）：用活血止痛膏（当归、川芎、红花、乳香、没药、续断各15g，研末加蜂蜜调膏）外敷，配合热敷，每日1次，每次8-12小时。

3.穴位贴敷：选穴以手阳明大肠经、手少阳三焦经为主。主穴：合谷、阳溪、阳池、曲池；配穴：鱼际（拇指功能障碍）、中渚（小指功能障碍）、阿是穴（压痛点）。

药物：白芥子30g、延胡索30g、细辛15g、甘遂15g，研末用生姜汁调糊，取黄豆大小贴敷