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静脉血栓栓塞症VTE防治管理指南手册

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）的统称，是全球范围内常见的心血管系统疾病。VTE具有高发病率、高致残率和潜在高致死率的特点，其防治需贯穿疾病全周期，涵盖风险评估、预防干预、早期诊断、规范治疗及长期管理等多个环节。本手册基于循证医学证据与临床实践经验，系统阐述VTE防治的核心要点与操作规范，旨在为临床工作者及患者提供科学、可操作的指导。

一、VTE的流行病学与病理生理特征

全球范围内，VTE年发病率约为1-2‰，且随年龄增长显著升高，80岁以上人群发病率可达10‰。我国流行病学数据显示，外科住院患者VTE发生率约为9.7%，内科住院患者约为1.3%，其中未预防的骨科大手术患者DVT发生率高达40%-80%，PTE发生率约为0.9%-28%。VTE的发生与静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态（Virchow三要素）密切相关。手术、创伤、恶性肿瘤、制动、妊娠、高龄、肥胖、遗传性易栓症等是主要危险因素，其中恶性肿瘤患者VTE风险较非肿瘤患者高4-7倍，且合并VTE后死亡率增加2-3倍。

二、VTE风险评估体系

科学的风险评估是实施精准预防的前提。临床常用风险评估工具包括针对外科患者的Caprini评分、针对内科患者的Padua评分，以及针对肿瘤患者的Khorana评分。

（一）Caprini评分（外科/非肿瘤患者）

该评分系统涵盖40项危险因素，根据总分将风险分为四级：0-1分（低危）、2分（中危）、3-4分（高危）、≥5分（极高危）。评分需在患者入院24小时内完成，并在病情变化（如手术、创伤、制动时间延长）时动态更新。例如，年龄≥40岁（1分）、大手术（≥30分钟，2分）、肥胖（BMI≥30，1分）、既往VTE病史（5分）等均为评分项。

（二）Padua评分（内科患者）

适用于急性内科住院患者，包含11项危险因素，总分≥4分为高危。关键指标包括活动受限（3分）、恶性肿瘤（3分）、既往VTE病史（3分）、年龄≥70岁（1分）、心力衰竭/呼吸衰竭（1分）等。需注意，急性感染或风湿免疫病活动期患者需额外增加3分。

（三）Khorana评分（肿瘤患者）

针对接受化疗的实体瘤患者，评估指标包括肿瘤类型（胃癌/胰腺癌3分，肺癌/淋巴瘤2分等）、BMI≥30（1分）、血小板≥350×10?/L（1分）、血红蛋白100g/L或需要输血（1分）、白细胞≥11×10?/L（1分）。总分0分（低危）、1-2分（中危）、≥3分（高危）。

风险评估需由经培训的医护人员完成，记录于病历并动态更新。对高危患者需启动预防措施，中低危患者需加强监测。

三、VTE预防策略

根据风险等级与患者个体情况，预防措施分为机械预防与药物预防，必要时联合应用。

（一）机械预防

适用于药物预防禁忌（如活动性出血、凝血功能障碍）或需桥接治疗的患者。

1.分级加压弹力袜（GraduatedCompressionStockings,GCS）：选择合适尺寸（根据腿围测量），压力梯度为足踝部18-20mmHg，小腿中部14-17mmHg，大腿中部8-10mmHg。需在患者起床前穿戴，每日检查皮肤有无压痕、破损，夜间可脱下。禁忌证包括下肢动脉闭塞性疾病、严重下肢水肿、皮肤溃疡等。

2.间歇充气加压装置（IntermittentPneumaticCompression,IPC）：通过周期性充气（压力35-50mmHg，持续10-20秒，间隔30-60秒）促进静脉回流。需确保袖带贴合，避免过紧导致皮肤损伤。术后患者应在麻醉清醒后尽早启动，每日使用≥18小时，直至患者可自由活动。禁忌证包括下肢DVT、严重下肢缺血、下肢骨折未固定等。

3.足底静脉泵（FootPump）：通过足背屈-跖屈动作模拟肌肉泵作用，适用于无法使用IPC或GCS的患者。需指导患者主动或被动活动双足，每小时至少10次。

（二）药物预防

需在充分评估出血风险（如HAS-BLED评分，≥3分为高出血风险）后实施，优先选择出血风险低的药物。

1.低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）：为外科与内科患者首选药物。普通外科手术患者术前2小时或术后6-12小时起始，剂量为4000-5000IU/d皮下注射；骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折手术）需延长预防至术后10-35天，剂量为3000-4000IUbid。慢性肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）患者需调整剂量并监测抗Xa因子活性。

2.普通肝素（Unfractionate