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医疗废物和废水的自查自纠报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医院污水处理技术指南》等法规要求，切实加强医疗废物与废水规范化管理，我院于2023年8月1日至8月31日开展了为期1个月的专项自查自纠工作。本次自查覆盖全院门急诊、住院部、检验科、手术室、病理科、发热门诊等16个科室及医疗废物暂存点、污水处理站2个重点区域，通过现场核查、台账追溯、人员访谈、设备检测等方式，系统梳理管理漏洞，现形成具体自查情况及整改报告如下：

一、医疗废物管理自查情况及问题整改

（一）分类收集环节

全院医疗废物产生科室共16个，日均产生量约120kg（其中感染性废物占比85%，病理性废物占比10%，损伤性废物占比5%）。自查发现以下问题：

1.分类准确性不足：3个科室（门诊换药室、儿科治疗室、血透室）存在混装现象，具体表现为感染性废物（带血棉球）与病理性废物（胎盘组织）同袋存放，损伤性废物（一次性注射器针头）未单独使用利器盒，混入感染性废物袋；1个科室（病理科）将未被血液污染的病理蜡块误判为病理性废物，实际应属于化学性废物。

2.包装规范度欠缺：5个科室医疗废物袋未达到3/4满即封口，存在袋体破损（2例）、鹅颈结未规范打结（7例）；2个科室（手术室、产房）病理性废物未使用双层黄色医疗废物袋，仅用单层包装。

3.标识完整性缺失：7个科室医疗废物袋未标注产生科室、日期，其中3个科室（发热门诊、急诊科、感染科）作为重点部门，未按要求标注“特殊感染性废物”标识。

整改措施：

-修订《医疗废物分类操作手册（2023版）》，明确5类废物（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性）的具体界定标准，新增“特殊感染性废物”（如朊病毒、气性坏疽、突发传染病病原体）单独分类指引，印刷200份发放至各科室。

-8月5日前完成全院医疗废物收集容器更换：感染性废物使用40L黄色带盖周转箱（原有20L无盖塑料筐替换），病理性废物使用60L带锁密封箱（新增标识“病理性废物，禁止挤压”），损伤性废物统一配备30L标准利器盒（盒体标注“损伤性废物，满3/4即封口”）。

-设立“分类监督岗”，由各科室感控护士每日下班前1小时对本科室医疗废物分类、包装、标识进行检查，发现问题立即纠正并记录，检查结果与科室月度质量考核挂钩（单次扣0.5分，累计3次扣2分）。

（二）暂存管理环节

我院医疗废物暂存点位于后勤楼负一层，面积20㎡，设计容量为日处理200kg。自查发现问题如下：

1.环境控制不达标：暂存点温度监测显示8月中旬日均温度28℃（标准≤25℃），湿度75%（标准≤70%），主要原因为空调制冷功率不足（现有2匹空调，实际需3匹），通风系统滤网积灰导致换气效率下降（每小时换气次数仅4次，标准≥8次）。

2.台账记录不规范：8月1日-15日转运台账存在3处时间记录误差（实际转运时间与记录时间相差30分钟以上），2处重量记录缺失（仅标注“约XXkg”），1处交接人签名代签（由保洁员代护士签字）。

3.暂存时限超标准：8月12日因外部转运公司车辆故障，暂存点医疗废物滞留时间达36小时（标准≤48小时但需报属地管理部门备案），但未及时向区卫健委医废管理科报备。

整改措施：

-8月10日前完成暂存点环境改造：更换3匹变频空调（温度控制精度±1℃），加装通风系统（配备可清洗滤网，每小时换气次数提升至10次），增设温湿度自动监测报警装置（阈值设置为温度＞25℃、湿度＞70℃时声光报警）。

-启用电子台账管理系统，与医疗废物转运公司信息平台对接，实现“收集时间-称重数据-交接签字”全流程电子化记录（纸质台账同步留存，保存期5年）；明确交接责任人为科室感控护士与转运公司专职人员，禁止代签（违规者扣罚当月绩效200元）。

-与2家医疗废物集中处置单位签订备用协议（原合作单位为A公司，新增B、C公司作为应急备选），遇转运延误时，30分钟内启动备用方案并向区卫健委报备（8月20日前完成协议签订）。

（三）转运交接环节

全院医疗废物由后勤保障部保洁组负责内部转运，每日10:00、15:00两次收集。自查发现：

1.转运路线不合理：现有路线需经过门诊大厅、住院部电梯等公共区域（日均人流量2000人次），存在暴露风险；1次转运过程中发生医疗废物袋破损（因转运车颠簸导致），泄漏物（带血棉片）未及时用含氯消毒液（1000mg/L）消毒，仅用扫帚清扫。

2.防护措施不到位：3名转运人员未按要求佩戴手套（仅戴普通薄膜手套）、护目镜（未配备），2名人员未穿防水围裙（穿普通工作服）；转运后未按流程进行手卫生（仅用清水冲洗，未使用速干手消毒剂）。

整改措施：

-优化转运路线：新