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工伤赔偿分期赔偿协议书

甲方（用人单位）：

统一社会信用代码：

地址：

法定代表人：

乙方（受害人/家属）：

身份证号码：

地址：

鉴于甲方与乙方在工伤事故赔偿事宜上存在争议，为维护双方的合法权益，经双方友好协商，自愿达成以下工伤赔偿分期赔偿协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，向乙方支付工伤赔偿金。经双方协商，确定赔偿金额为人民币【】元整（大写：【】元整）。

2.赔偿金分【】期支付，每期支付金额为人民币【】元整（大写：【】元整），具体支付期限如下：

（1）第一期：自本协议签订之日起【】日内支付【】元整；

（2）第二期：自第一期支付之日起【】日内支付【】元整；

（3）第三期：自第二期支付之日起【】日内支付【】元整；

以此类推，直至赔偿金支付完毕。

二、赔偿金支付方式

1.甲方应通过银行转账方式，将赔偿金支付至乙方指定的以下账户：

户名：【】

账号：【】

开户行：【】

2.乙方应在收到赔偿金后【】日内，向甲方出具收据。

三、甲方承诺

1.甲方承诺按照本协议约定的赔偿金额和期限，按时足额支付赔偿金。

2.甲方承诺在赔偿金支付期限内，如乙方因工伤事故导致残疾、死亡等情形，甲方应继续按照本协议的约定支付赔偿金。

3.甲方承诺在赔偿金支付期限内，如乙方因工伤事故导致医疗费用、护理费用、残疾辅助器具费用等额外支出，甲方应承担相应费用。

四、乙方承诺

1.乙方承诺在收到甲方支付的赔偿金后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。

2.乙方承诺在赔偿金支付期限内，如甲方按时足额支付赔偿金，乙方不得就本次工伤事故向甲方提出任何其他赔偿要求。

3.乙方承诺在赔偿金支付期限内，如甲方提前支付赔偿金，乙方应按实际提前支付的金额，退还相应比例的赔偿金。

五、违约责任

1.如甲方未按照本协议约定的赔偿金额和期限支付赔偿金，乙方有权要求甲方支付逾期赔偿金，逾期赔偿金按照逾期金额的【】%计算。

2.如乙方违反本协议第四条的约定，甲方有权要求乙方退还已支付的赔偿金，并要求乙方支付违约金，违约金按照赔偿金额的【】%计算。

六、争议解决

1.本协议签订后，如双方在履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

签订日期：【年】年【月】月【日】日