呼吸与危重症医学：谵妄评估与处理课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：谵妄评估与处理课件

01ONE前言

前言我在呼吸与危重症医学科（RICU）工作了12年，见过太多被疾病折磨的患者，但最让我揪心的，是那些突然“变了个人”的——前一天还能和我正常交流的老爷子，第二天突然挣扎着要拔管，喊着“墙上有蛇”；或者原本安静的老奶奶，半夜突然坐起来尖叫“护士杀人”……这些都是谵妄的表现。

在RICU，谵妄就像隐藏的“第二杀手”。这里的患者多合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、呼吸衰竭、肺炎等重症，加上机械通气、镇静药物使用、疼痛、睡眠剥夺等因素，谵妄发生率高达40%-80%。我曾参与过一项统计：发生谵妄的患者，机械通气时间平均延长3天，住院死亡率增加2.5倍，出院后认知功能障碍的风险更是普通人的3倍。更关键的是，很多家属不理解：“好好的人怎么突然疯了？”他们的焦虑甚至会影响治疗配合度。

前言所以今天，我想以临床真实案例为线索，和大家聊聊RICU里的谵妄——如何早发现、早干预，如何用护理的“温度”帮患者穿过这片“意识的迷雾”。

02ONE病例介绍

病例介绍先给大家讲个我去年管过的患者：张爷爷，78岁，COPD病史15年，平时在家用无创呼吸机维持。2023年8月因“发热、咳嗽、气促5天”入院，胸部CT提示重症肺炎，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?55mmHg），收入RICU行气管插管机械通气。入院第1天，张爷爷意识清楚，能遵指令握手、点头，家属签署知情同意书时，他还小声说：“闺女，别担心，我挺得住。”第2天，感染控制初见成效，体温降至37.8℃，但为了减少呼吸做功，医生予丙泊酚持续泵入镇静（30ml/h）。转折点出现在第3天凌晨2点。夜班护士小吴巡查时，发现张爷爷突然躁动，双手用力拉扯气管插管，监护仪显示心率130次/分，血压165/95mmHg。小吴喊他名字，他却瞪大眼睛喊：“你们是谁？放我出去！床上有虫子！”当时我正好在科室加班，赶过去时，他已经踢掉了盖被，血氧饱和度从98%降到92%。

病例介绍我们立即暂停镇静剂，予约束带保护性制动（上肢），但他仍烦躁，间断出现胡言乱语：“我要回家，我孙女还没吃饭……”当时他孙女明明就在楼下等待。急查血气：PaO?88mmHg（氧合改善），电解质正常，血常规白细胞11×10?/L（较前下降），头颅CT未见出血或梗死——这不是脑血管意外，是典型的谵妄。

03ONE护理评估

护理评估面对张爷爷的情况，我们需要系统评估谵妄的“触发链”。RICU的谵妄评估，绝不是简单问“认不认识人”，而是要从“患者-治疗-环境”三维度切入。

谵妄核心特征评估：用对工具4项中前2项+后2项任意1项阳性，即可诊断。张爷爷的评估结果是阳性，确诊谵妄。意识水平改变（时而躁动，时而短暂嗜睡）。思维混乱（反复说“床上有虫子”“孙女没吃饭”等虚构内容）；注意力障碍（呼唤姓名时眼神游离，无法完成“从100倒数7”的指令）；急性起病或波动性病程（张爷爷症状从第3天突然出现，且夜间加重，符合）；我们用的是“重症监护室谵妄评估量表（CAM-ICU）”，这是RICU最常用的工具，包括4项特征：EDCBAF

诱因溯源：找“罪魁祸首”RICU患者的谵妄多为“多因性”，我们逐一排查：

疾病本身：张爷爷存在低氧血症（虽经治疗改善，但长期CO?潴留可能影响脑代谢）、重症肺炎（炎症因子入血可诱发脑功能紊乱）；

药物因素：丙泊酚持续镇静（药物蓄积可能抑制大脑皮层功能），同时他入院后用了莫西沙星（喹诺酮类药物有中枢神经副作用）；

环境因素：RICU24小时灯光常亮，监护仪报警声、吸痰声等噪音平均70分贝（超过WHO推荐的ICU噪音标准50分贝），昼夜节律完全打乱；

心理因素：气管插管导致无法说话，只能用手势交流，家属仅能每天探视1次，孤独感强烈；

生理不适：口腔干燥（机械通气湿化不足）、尿管刺激、体位固定导致腰背酸痛（未及时评估疼痛）。

严重程度动态监测除了CAM-ICU，我们每2小时评估1次RASS（Richmond躁动-镇静评分），张爷爷当时RASS+3分（剧烈躁动，试图拔管），提示需紧急干预。同时监测生命体征：心率＞110次/分、血压＞140/90mmHg持续存在，这些都是谵妄加重的信号。

04ONE护理诊断

护理诊于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：有受伤的危险：与谵妄状态下躁动、自拔管倾向有关（依据：试图拉扯气管插管，RASS+3分）；05沟通障碍：与气管插管导致无法言语表达有关（依据：患者因不能说话而焦虑，曾用手指抓挠面部示意不适）；急性意识障碍：与低氧血